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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 1 - 16 Artigos

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Relato de Caso

Hemorragia cerebelar remota após ressecção tumoral supratentorial: relato de caso

Remote cerebellar hemorrhage after supratentorial tumor resection: case report

Rodrigo Francisco Barbosa1; Daniel Aguiar Dias2,3,4; Francisco Breno Barbosa2; Lícia Pacheco Pereira1,3,4

1. Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Fortaleza, CE, Brasil
2. Instituto Dr. José Frota, Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Fortaleza, CE, Brasil
3. Hospital Universitário Walter Cantídio, Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Fortaleza, CE, Brasil
4. Universidade Federal do Ceará (UFCE), Seviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Fortaleza, CE, Brasil

Endereço para correspondência

Rodrigo Bettega de Araújo
E-mail: rodrigobettega@hotmail.com

Resumo

A hemorragia cerebelar remota é uma complicação rara descrita em pacientes submetidos à cirurgia craniana por doença de base supratentorial e, até mesmo, após cirurgia da medula espinhal. É uma entidade de fisiopatologia ainda não totalmente esclarecida, embora já se tenham evidências significativas de que seja decorrente de alterações vasculares venosas e de perda de grande volume de líquido cefalorraquidiano durante a cirurgia. Apresentamos o caso de um paciente jovem, submetido à ressecção de lesão tumoral supratentorial intra-axial extensa, que evoluiu no sétimo dia de pósoperatório com hemorragia cerebelar contralateral à lesão de base operada no compartimento supratentorial.

Palavras-chave: Hemorragia Cerebral. Neurocirurgia. Craniotomia. Neoplasias Supratentoriais. Tomografia. Neurologia.

INTRODUÇÃO

Hemorragia cerebelar remota (HCR) é uma complicação rara e autolimitada. É mais encontrada após cirurgia de lesões supratentoriais, embora possa aparecer em outros procedimentos neurocirúrgicos como cirurgia na medula espinhal1,2. Esta doença foi descrita primeiramente por Yasargil et al3 na década de 1970 e, embora já existam várias hipóteses e teorias sobre sua origem, a sua definitiva fisiopatologia ainda não está totalmente elucidada. Entre as possíveis teorias, citam-se as possibilidades de origem vascular venosa e perda de grande volume de líquido cefalorraquidiano durante o procedimento cirúrgico, principalmente relacionando-se ao possível tracionamento das veias cerebelares na porção superior do vermis2,4,5. Este artigo relata o caso com achados clínicos e radiológicos típicos de um paciente que progrediu para a complicação HCR, no sétimo dia pós-operatório de um extenso tumor cerebral supratentorial.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 24, masculino, sem histórico médico anterior significativo, iniciou quadro clínico com fortes dores de cabeça, náuseas com vômitos, esses de intensidade progressiva, com consequente diminuição do nível da consciência. Foi internado em um hospital municipal, onde foi realizada tomografia computadorizada (TC) sem contraste, que revelou grande lesão hipodensa, de limites mal delimitados, acometendo os lobos frontal, parietal e temporal à direita e rechaçando as estruturas da linha média contralateralmente (herniação subfalcina) em torno de 1,5 cm (Figuras 1 e 2).

 


Figura 1. Lesão hipodensa nos lobos frontal e temporal.

 

 


Figura 2. Cerebelo não mostra sinais de hemorragia.

 

O paciente foi submetido à ressecção parcial da lesão descrita. No curso das primeiras horas do pós-operatório, o paciente permaneceu neurologicamente estável, sem queixas nem alterações clínicas significativas. No sétimo dia pósoperatório, referiu forte cefaleia associada à tontura. A TC do crânio sem contraste evidenciou a presença de material hiperdenso (hemático), permeando as folias do parênquima cerebelar esquerdo, de morfologia curvilínea (Figuras 3 e 4). Foi optado por realizar tratamento conservador com acompanhamento clínico-radiológico da alteração, evoluindo sem outras complicações e com melhora do seu estado clínico. O sangramento cerebelar foi absorvido, não sendo mais detectável na TC de controle após o 20º dia pós-operatório.

 


Figura 3. Hipodensidade peritrigonal direita, pneumoencéfalo.

 

 


Figura 4. Hemorragia cerebelar remota à esquerda.·.

 

 

DISCUSSÃO

Hemorragia no interior e ao redor do sítio cirúrgico é um achado comum em procedimentos neurocirúrgicos1,2,4. Já a hemorragia cerebelar após tratamento cirúrgico em lesão supratentorial é um evento raro e, geralmente, autolimitado, tendo incidência geral de cerca de 0,6% dos casos após cirurgia supratentorial, e de até 3,5% após reparo de aneurismas, principalmente, da artéria comunicante anterior. Mais raramente pode ocorrer após cirurgia da medula espinhal5,6. A faixa etária mais acometida é entre 30 e 60 anos5. Grande parte dos pacientes é assintomática, sendo achado totalmente incidental1,2,4. Esta entidade, quando relacionada à remoção de tumor, é um acontecimento relativamente incomum, sendo pouco explorado pela literatura médica1,5,6. O sangramento é, na maioria dos casos, bilateral, ou seja, acomete os dois hemisférios do cerebelo5,6.

Após neurocirurgia, deve-se ter atenção aos pacientes que manifestam sintomas cerebelares, cefaleia e diminuição do nível da consciência, este último sendo o sintoma mais comum relatado na literatura2,4. Levanta-se a hipótese de hemorragia cerebelar remota, no caso destes sintomas se apresentarem em todo paciente com neurocirurgia recente.

O mecanismo exato da origem dessa complicação ainda não está bem estabelecido, mas várias possibilidades foram aventadas. Uma das opiniões mais aceitas é aquela relacionada a uma grande quantidade de perda de líquido cefalorraquidiano (LCR) após a abertura do espaço subaracnóideo durante a craniotomia ou grande drenagem por sucção negativa pós-operatória, com o deslocamento cerebral associado, afetando as veias e capilares da região infratentorial, principalmente sobre as veias cerebelares na porção superior do vermis. Isto exacerbaria a chance de hemorragia, esta sendo, portanto, oriunda do sistema venoso1,4.

Alguns fatores de risco estão descritos na literatura, como paciente do sexo masculino, presença de picos hipertensivos no per-operatório, distúrbio da coagulação, malformação arterial, trombose do seio venoso, e uso de anticoagulantes no pré-operatório, embora deva-se salientar que alguns ainda sejam controversos na literatura e necessitem de mais estudos para confirmação1,6.

O clássico achado radiológico, melhor caracterizado pela TC sem contraste, inclui como achados-chave a presença de material hemático nos sulcos/folias de um ou de ambos os hemisférios cerebelares, de morfologia curvilínea, tendo este recebido o termo de "sinal da zebra", que pode ser bilateral, ipsilateral ou contralateral à lesão de base, e pode acometer o vermis e o tentorium1,5,6.

O tratamento deve ser planejado de acordo com a gravidade da hemorragia cerebelar. A HCR comumente tem um bom prognóstico, tendo uma mortalidade variando de 4,7% a 7,8%. Pequenas hemorragias podem ser tratadas conservadoramente, sendo acompanhadas rigorosamente com exames de imagem. Em cerca de 10% a 15% dos casos os sangra-mentos são graves, de grande extensão, ampliando a taxa da mortalidade. Nestes casos, a drenagem do hematoma é um dos objetivos centrais, considerando a prevenção do desenvolvimento de hidrocefalia pela compressão do IV ventrículo, com possibilidade, ainda, de compressão do tronco cerebral, aumentando ainda mais a mortalidade4,6.

 

REFERÊNCIAS

1. Amini A, Osborn AG, McCall TD, Couldwell WT. Remote cerebellar hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(2):387-90.

2. Das KK, Nair P, Mehrotra A, Sardhara J, Sahu RN, Jaiswal AK, et al. Remote cerebellar hemorrhage: report of 2 cases and review of literature. Asian J Neurosurg. 2014;9(3):161-4.

3. Yasargil MG, Yonekawa Y. Results of microsurgical extra-intracranial arterial bypass in the treatment of cerebral ischemia. Neurosurgery. 1977;1:22-4.

4. Hara T, Matsuda M, Watanabe S, Nakai K, Yamamoto T, Matsumura A. Remote cerebellar hemorrhage after removal of a supratentorial glioma without perioperative CSF loss: a case report. Case Rep Surg. 2013;2013:305039.

5. Abello AL, Álamos F. Remote cerebellar hemorrhages. In: Nunes RH, Abello AL, Castillo M, editors. Critical findings in neuroradiology. Switzerland: Springer; 2016. p. 81-84.

6. Yaldiz C, Unal VM, Akar O, Yaman O, Ozdemir N. Remote cerebellar hemorrhage after frontal lobectomy: zebra sign. Open J Mod Neurosurg. 2014;4(4):181-5.

 

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