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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 4 - 16 Artigos

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Relato de Caso

Fístula colecistocutânea

Cholecystocutaneous fistula

Clarissa Santos Neto, ACBC-BH1; Antônio Sérgio Alves, TCBC-BH1; Marina Cristina de Souza Pereira da-Silva1; Sillas Mourão Pinto1; Luiza Ohasi de-Figueiredo2; Diego Paim Carvalho Garcia, TCBC-BH1

1. Departamento de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas, Belo Horizonte (MG); Departamento de Cirurgia Geral do Hospitla Felicio Rocho, Belo Horizonte (MG)

Endereço para correspondência

Diego Paim Carvalho Garcia
E-mail: diegopcg25@hotmail.com

Resumo

A fístula colecistocutânea é uma complicação rara da colelitíase biliar crônica em função do diagnóstico precoce, disponibilidade de antibioticoterapia de largo espectro e manejo cirúrgico eficaz das patologias do trato biliar. Este é um relato de uma fístula colecistocutânea em paciente do sexo feminino, 94 anos, com formação de abcesso em região epigástrica e submetida à laparotomia para correção de comunicação cutâneo-biliar, recebendo alta hospitalar 46 dias após a admissão. As fístulas colecistocutâneas devem ser consideradas em virtude de necessidade de abordagem rápida e suporte clínico para bons resultados.

Palavras-chave: Colecistite. Fístula Biliar. Complicações Pós-Operatórias. Colelitíase.

INTRODUÇÃO

Fístula colecistocutânea é uma rara complicação da colecistopatia calculosa crônica, descrita pela primeira vez em 1670, por Thilesus1. Em 1890, Courvoisier já havia descrito 499 casos de perfuração vesicular como complicação da colecistite aguda, dentre as quais, 169 apresentavam fístula colecistocutânea2. Esta patologia consiste em uma comunicação entre a vesícula biliar e a pele devido a um processo inflamatório crônico, normalmente gerado pela presença de calculose vesicular. Contudo, casos de fístulas acalculosas já foram descritas em literatura1-3. O decréscimo observado em sua incidência se deve aos avanços nos métodos diagnósticos, antibioticoterapia de amplo espectro e manejo cirúrgico precoce4. Apresentamos um caso de fístula colecistocutânea sem drenagem espontânea.

 

RELATO DE CASO

Paciente RL, feminino, 94 anos, diabética e hipertensa, com relato de dor abdominal inespecífica em epigástrio há 20 dias, associado à hiporexia e prostração.

Encaminhada com diagnóstico de abscesso de parede abdominal, com piora do estado geral, em uso de Cefalexina há três dias. Ao exame, presença de tumoração dolorosa em mesogástrio, com sinais flogisticos; ausência de irritação peritoneal. Solicitado ultrassonografia abdominal, que evidenciou dilatação de vias biliares intra e extrahepáticas, imagem compatível com vesícula biliar de paredes espessas, apresentando em seu interior várias imagens hiperecogênicas; além de massa supraumbilical heterogênea, bem definida, sugestiva de abscesso. Indicadas laparotomia exploradora e antibioticoterapia venosa.

Identificada volumosa coleção biliosa no subcutâneo durante a laparotomia, com cálculos biliares e orifício fistuloso com fundo vesicular (Figuras 1 e 2). Vesícula biliar aberta, em continuidade com aponeurose, bastante aderida ao duodeno e estômago. Realizada colecistectomia, retirada de cálculos do colédoco e drenagem da via biliar com dreno de Kher. Posicionado dreno tubular em cavidade abdominal e dreno Portovac em subcutâneo após desbridamento.

 


Figura 1. Volumosa coleção biliosa com cálculos biliares no subcutâneo.

 

 


Figura 2. Orifício fistuloso do fundo vesicular com o subcutâneo.

 

Paciente encaminhada ao CTI no pós-operatório imediato em ventilação mecânica e uso de aminas vasoativas. Intercorreu com fibrilação atrial de alta resposta e hipertensão arterial de difícil controle. Submetida à traqueostomia no 12º dia pós-operatório (DPO). Após alta para enfermaria, apresentou evisceração no 27º DPO, sendo reencaminhada ao bloco cirúrgico para rafia primaria de aponeurose. Recebeu alta hospitalar no 46º DPO com boa tolerância a dieta VO, sem traqueostomia, e com dreno de Kher, sendo retirado ambulatoriamente após realização de colangiografia sem identificação de fator obstrutivo. Laudo do anatomopatológico: acentuada colecistite aguda ulcerada, com formação de trajetos fistulosos, sem evidência de malignidade.

 

DISCUSSÃO

As fístulas biliares podem ser internas e externas. As internas são mais comuns, sendo que 75% são para o duodeno e 15 % para o cólon1. Fístulas externas são raras e poucas vezes ocorrem espontaneamente como resultado de abscesso intra-hepático ou outro processo inflamatório na árvore biliar1,3.

Os pacientes portadores de fístula colecistocutânea geralmente apresentam quadro clínico insidioso com a queixa de cólica biliar de caráter crônico. A evolução se dá pelo aparecimento de desconforto abdominal, abaulamento ou até mesmo comunicação direta com extravasamento de conteúdo biliar pela pele após a consolidação do trajeto fistuloso5,6.

A maioria das fístulas externas são complicações pós-operatórias de cirurgias no fígado ou no trato biliar ou trauma, porém há também grande incidência de achado de neoplasia à avaliação anatomopatológica da vesícula4,5. As fístulas externas que ocorrem espontaneamente são observadas principalmente em mulheres entre a quinta e a sétima década de vida, refletindo o aumento na incidência de colecistite e neoplasias de vesícula nesta faixa etária5.

O quadrante superior direito é o local mais comum de se observar a abertura destas fístulas (48%), seguido pelo umbigo (27%), região inguinal direita ou até mesmo glúteos5,6. Estatisticamente, mais casos de perfuração causada por colecistite aguda litiásica são observados, sendo a infecção por Salmonella typhi um fator predisponente para a fístula colecistocutânea na colecistite crônica7. A incidência de perfuração da vesícula biliar na colecistite acalculosa é de 0,6 a 1%. A fisiopatologia das fístulas externas tem sido associada com o aumento da pressão na vesícula biliar, secundária à obstrução do ducto cístico. O aumento da pressão intraluminal leva à diminuição do fluxo sanguíneo causando necrose e perfuração8. A perfuração pode ocorrer de forma aguda livre, levando à peritonite, subaguda com formação de abscesso, ou crônica com formação de fístulas7,8. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são os melhores exames para diagnóstico7-10.

O tratamento para esta complicação da vesícula biliar depende das condições clínicas do paciente. No passado, drenagem do abscesso e uso de antibióticos eram usados para permitir drenagem biliar e controle da sepse. Esta abordagem tem sido associada com a formação de fístula biliar quando o ducto cístico é patente, além da necessidade de procedimento cirúrgico definitivo adicional. Portanto, dois tempos cirúrgicos são recomendados somente para pacientes sépticos e com risco cirúrgico elevado8. Colecistectomia via videolaparoscópica tem sido descrito como o tratamento definitivo de escolha4-10.

Mesmo tratando-se de complicação rara, a suspeita desta entidade faz-se necessária. Apesar dos avanços terapêuticos e diagnósticos, ainda é possível encontrá-la em função da alta incidência de calculose vesicular.

 

REFERÊNCIAS

1. Flora HS, Bhattacharya S. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. HPB (Oxford). 2001;3(4):279-80.

2. Jayasinghe G, Adam J, Abdul-Aal Y. Unusual presentation of gallbladder perforation. Int J Surg Case Rep. 2016;18:42-4.

3. Dixon S, Sharma M, Holtham S. Cholecystocutaneous fistula: an unusual complication of a para-umbilical hernia repair. BMJ Case Rep. 2014 May 26.

4. Chatterjee S, Choudhuri T, Ghosh G, Ganguly A. Spontaneous cholecystocutaneous fistula in a case of chronic calculous cholecystitis. J Indian Med Assoc. 2007;105(11):644,646,656.

5. Guardado-Bermúdez F, Aguilar-Jaimes A, Ardisson-Zamora FJ, Guerrero-Silva LA, Villanueva-Rodríguez E, Gómez-de-Leija NA. [Spontaneous cholecistocutaneous fistula]. Cir Cir. 2015;83(1):61-4. Spanish.

6. Luu MB, Deziel D. Unsual Complications of Gallstones. Surg Clin North Am. 2014;94(2):377-94.

7. Kapoor Y, Singh G, Khokhar M. Spontaneous cholecystocutaneous fistula - not an old time story. Indian J Surg. 2013;75(Suppl 1):S188-91.

8. Cruz RJ Jr, Nahas J, Figueiredo LF. Spontaneuos cholecystocutaneous fistula: a rare complication of gallbladder disease. Sao Paulo Med J. 2006;124(4):234-6.

9. Birch BR, Cox SJ. Spontaneuous external biliary fistula uncomplicated by gallstone. Postgrad Med J. 1991;67(786):391-2.

10. Pezzilli R, Barakat B, Corinaldesi R, Cavazza M. Spontaneous cholecystocutaneous fistula. Case Rep Gastroenterol. 2010;4(3):356-60.

 

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