Relato de Caso

Perfuração esofágica por candidíase

Esophageal perforation caused by candidiasis

José Luís Braga Aquino¹; TCBC-SP; Marcelo Manzano Said¹; Antônio F. de Carvalho Jr¹; Fernando Pinheiro Ortega¹; Pedro Augusto Costa de Andrade¹

1. Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC. Serviço de Cirurgia de Tórax do Hospital e Maternidade Celso Pierro

Resumo

Perfuração esofágica secundária à candidíase é uma complicação muito rara. Apresentamos o caso de um paciente com megaesôfago avançado, com desnutrição que causou imunodepressão. Mesmo tratado corretamente o paciente desenvolveu uma perfuração esofágica e sofreu uma esofagectomia de emergência, mas teve evolução fatal.

Palavras-chave: Perfuração Esofágica. Infecção. Candidíase.

INTRODUÇÃO

Infecções esofágicas são pouco frequentes e incidem, geralmente, em pacientes com comprometimento da imunidade, sendo os agentes etiológicos mais comuns: Citomegalovírus, Herpes zoster, Mycobacterium tuberculosis e Candida albicans^1,2. Entre os fatores predisponentes para candidíase esofágica destacam-se: antibioticoterapia prolongada, diabetes mellitus, idade avançada, radioterapia e quimioterapia para neoplasias de cabeça e pescoço, etilismo e distúrbios da motilidade esofágica^1,2. O megaesôfago avançado destaca-se como alteração, que compromete o estado nutricional e imunológico.

Existem relatos, embora escassos, das complicações da candidíase esofágica como hemorragias, obstrução esofágica devido à fibrose e fístula para a árvore traqueobrônquica^1-3. A perfuração esofágica para o mediastino é condição extremamente rara, não relatada na revisão da literatura nacional.

O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de um paciente com me-gaesôfago avançado, submetido à esofagectomia de urgência devido à extensa perfuração esofágica secundária a candidíase.

RELATO DO CASO

Homem, 32 anos, portador de megaesôfago avançado idiopático, havia sido submetido há sete anos à cardiomiotomia com fundoplicatura, com melhora da disfagia por um período de cinco anos. Há dois anos evoluiu com recidiva da disfagia e perda de peso. Endoscopia digestiva alta, para programação de esofagectomia evidenciou úlcera profunda no terço médio do esôfago sugestiva de candidíase (Figura 1), confirmada pelo exame anátomo-patológico das biópsias. Introduzido Fluconazol (200mg/dia) via oral com melhora da disfagia. Após um mês realizou-se nova endoscopia digestiva de controle que evidenciou persistência da candidíase e foi introduzido tratamento com Anfotericina B (0,5 mg/kg/dia) endovenosa por 15 dias . Indicada a esofagectomia transmediastinal eletiva e solicitados exames pré-operatórios.

Figura 1. Úlcera no terço médio do esôfago sugestiva de candidíase.

Dez dias depois o paciente procurou o Hospital Celso Pierro da PUC - Campinas com queixa de dor torácica intensa, dispnéia e febre há um dia. Apresentava-se descorado ++/4+, desidratado, dispnéico e com ausência de murmúrio vesicular no hemitórax direito. A tomografia computadorizada de tórax evidenciou grande derrame pleural, com septações e imagem sugestiva de perfuração de terço médio esofágico. Optou-se por drenagem de tórax, com saída de secreção purulenta e conteúdo digestivo. Realizada reposição volêmica e hidroeletrolítica e o paciente foi submetido à toracotomia direita. No ato cirúrgico foi evidenciada perfuração esofágica no terço médio, devido a grande lesão ulcerada tamponada pelo lobo pulmonar inferior direito. Realizada esofagectomia, decorticação pulmonar, esofagostomia e jejunostomia.

No oitavo dia de pós-operatório paciente faleceu em decorrência de choque séptico. O estudo histopatológico da peça cirúrgica evidenciou megaesôfago associado à infecção por cândida (Figura 2).

Figura 2. Exame histopatológico da peça cirúrgica: infiltrado inflamatório contendo hifas de Candida albicans.

DISCUSSÃO

A fístula esôfago-mediastinal por perfuração esofágica é uma condição infrequente, associada principalmente a manipulações endoscópicas, cirurgias torácicas ou complicações de trauma⁴. No entanto pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos, consequente à infecção por Herpes zoster, Citomegalovírus e Mycobacterium tuberculosis^1,2.

A invasão transmural com perfuração esofágica por candidíase é extremamente rara^1,2.

Na literatura inglesa, Gock et al² relataram quatro pacientes com tal complicação, confirmada histologicamente. Jones et al⁵ relataram dois casos de perfuração esofágica por Cândida em pacientes imunocomprometidos após transplante renal. Tais dados corroboram com o paciente em estudo, portador de desnutrição e comprometimento imunológico secundários ao megaesôfago que, a despeito do tratamento antifungicida adequado, evoluiu com perfuração esofágica.

A terapêutica nesta situação prioriza intervenção radical, em detrimento do risco de desfecho insatisfatório^1,2. Outras condutas são preconizadas: necrosectomia, exclusão esofágica, drenagem das cavidades pleurais e mediastinais⁶. Devido à escassez na literatura da associação de perfuração esofágica por candidíase em pacientes imunocomprometidos, não há conduta padronizada.

Conclui-se assim, que a perfuração esofágica por candidíase em pacientes imunocomprometidos por megaesôfago avançado é rara, exige terapêutica radical e apresenta elevado potencial de morbidade.

REFERÊNCIAS

1. Kim BW, Cho SH, Rha SE, Choi H, Choi KY, Cha SB, et al. Esophagomediastinal fistula and esophageal stricture as a complication of esophageal candidiasis: a case report. Gastrointest Endosc. 2000;52(6):772-5.

2. Gock M, Schafer M, Perren A, Demartines N, Clavien PA. Fatal esophageal perforation caused by invasive Candidiasis. Ann Thorac Surg. 2005;80(3):1120-2.

3. Garzón D, Barragán F, Martin D, Yeisson A, Abraham A. Perforación esofágica y fístula esofagopleural por Candida albicans: reporte de un caso. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(4):290-3.

4. Aquino JLB, Camargo JGT, Cecchino GN, Pereira DAR, Bento CA, Leandro-Merhi VA. Avaliação da esofagectomia de urgência na perfuração esofágica. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):247-50.

5. Jones JM, Glass NR, Belzer FO. Fatal candida esophagitis in two diabetics after renal transplantation. Arch Surg. 1982;117(4):499-501.

6. Dean DA, Buchard KW. Surgical perspective on invasive Candida infections. World J Surg. 1998; 22(2): 127-34.