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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192217

Relato de Caso

Doença de ormond

Ormond’s disease

Adorísio Bonadiman, TCBC-PR1,2; Isabela Pereira Almeida de Jesus1; Augusto Felipe Bruchez Brito2; Carina Danielle Fava1; Giovanna Clososki Pogioli3; Aline Kalucz3

1. Centro Universitário Ingá, Hospital Memorial Uningá, Serviço de Cirurgia Geral, Maringá, PR, Brasil
2. Rede de Assistência a Saúde Metropolitana, Serviço de Cirurgia Geral, Sarandi, PR, Brasil
3. Centro Universitário Ingá, Curso de Medicina, Maringá, PR, Brasil

Endereço para correspondência

Isabela Pereira Almeida de Jesus
E-mail: isabelapaj@hotmail.com

Recebido em 21/04/2019
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A Doença de Ormond é uma entidade rara. Definida como inflamação e deposição de tecido fibrótico adjacente à aorta abdominal, processo esse que pode se estender por contiguidade afetando estruturas vizinhas, com maior frequência os ureteres, o que leva à obstrução por compressão extrínseca, considerada complicação mais grave desta patologia. Etiologicamente é dividida entre idiopática e secundária a outras causas, sendo que a Fibrose Retroperitoneal Idiopática (FRI) subdivide-se em Doença Relacionada à IgG4 (DR-IgG4) e não relacionada a IgG4. Este artigo traz um relato de caso sobre DR-IgG4, abordagem diagnóstica e terapêutica combinadas, objetivando remissão da doença e diminuição das recidivas.

Palavras-chave: Fibrose Retroperitoneal. Biópsia. Ureter. Cirurgia Geral.

INTRODUÇÃO

A fibrose retroperitoneal (FR) é caracterizada pela presença de tecido inflamató-rio e fibroso ao redor da aorta abdominal, das artérias ilíacas e, frequentemente envolvendo os ureteres e órgãos abdominais. Sua origem pode ser idiopática ou secundáia a outras causas, como neoplasias malignas, drogas, infecções, lesões, radioterapia ou cirurgia1.

A FR idiopática é uma doença imunomediada que em alguns casos associa-se a diferentes doenças autoimunes, ou surge no contexto de um distúrbio fibroinflamatório multifocal, denominado doença relacio-nada com imunoglobulina G4 (DR-IgG4)1.

Os primeiros relatos desta doença foram descritos pelo urologista francês Joaquin Albarran em 1905. Entretanto, foi em 1948 que John Ormond identificou à FR como uma entidade clínica independente, demostrando que a obstrução ureteral bilateral era causada por inflamação retroperi-toneal. E, a partir de então, este quadro ficou conhecido como Doença de Ormond2.

A Doença de Ormond é uma patologia rara, apresenta incidência anual de 1,3 para cada 100.000 habitantes. Tem predominância nos homens em relação às mulheres (2:1 a 3:1), com idade média de acometimento entre as quarta e sexta décadas de vida e, semelhante entre todas as raças. O diagnóstico é baseado em uma história clínica completa, exame físico, investigações laboratoriais selecionadas, exames de imagem e biópsia. A abordagem terapêutica envolve associação de procedimentos cirúrgicos e medicações imunossupressoras1,2,3.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 58 anos, deu entrada no serviço médico em Dezembro de 2016, com dor abdominal em flancos que irradiava para região lombar bilateral e testículo direito. Associado ao quadro, referiu náuseas com piora progressiva há 11 dias. Negou febre, perda de peso e alterações miccionais. Ao exame físico, constatou-se dor leve à palpação de flanco direito, sem sinais de irritação peritoneal e sem outros achados. Foram realizados os exames laboratoriais: hemoglobina a 13,2 g/dL, leucócitos 13.100/mm3, (segmentados 8.122/ mm3), ureia (88,00 mg/dL), creatinina (2,71mg/dL). Realizada tomografia computadorizada de abdome que evidenciou sinais sugestivos de ureterohidronefrose à esquerda, com discreto borramento perirrenal ipsilateral e lesão expansiva retroperitoneal abaixo dos vasos renais periaórtico e pericaval, comprometendo todo o retroperitôneo e, se estendendo até a bifurcação ilíaca. O paciente foi submetido à ureteroscopia para instalação de cateter duplo J bilateral em Dezembro/2016 (mantido até Abril/2017).

Com a suspeita clínica de FR, o paciente foi submetido à laparotomia exploradora, em que realizou-se biópsia da tumoração retroperitoneal em Fevereiro/2017. O resultado demonstrou proliferação de tecido fibrohialino com agregados linfoides esparsos e plasmócitos, sugestivo de fibrose retroperitoneal. O estudo imunohistoquímico revelou população mista de linfócitos B (CD20+) e T (CD3+) e aumento de células IgG4 positivo, sem evidência de neoplasia. A dosagem de IgG4 sérica estava dentro dos padrões de normalidade. A conduta posterior foi através de tratamento clínico com prednisona 1mg/kg/dia por oito semanas. O seguimento ambulatorial procedeu-se com oito consultas, constatando melhora clínica, laboratorial e de exame de imagem até a presente data, Março/2019. Paciente mantém acompanhamento ambulatorial com a Reumatologia.

 

DISCUSSÃO

A fibrose retroperitoneal é descrita como periaortite crônica (PC) e que, frequentemente se espalha envolvendo estruturas adjacentes. A origem dessa condição pode ter caráter idiopático (Fibrose Retroperitoneal Idiopática - FRI) sendo que, as formas idiopáticas respondem por mais de 70% dos casos e dividem-se em relacionadas a imunoglobulinas G4 (DR-IgG4) e não relacionadas com IgG41,3. Ou ainda, pode ter origem secundária a várias causas como as mostradas na Tabela 1.

 

 

Em relação à fisiopatologia, a fibrose retroperitoneal idiopática (FRI), é considerada uma das três manifestações da PC. Surge ao redor de uma aorta não dilatada ou dilatada. Na FRI o diâmetro da aorta é normal e, a massa fibrótica pode se espalhar por contiguidade encarcerando estruturas vizinhas, como ureteres. Formas aneurismáticas de PC incluem aneurisma inflamatório de aorta abdominal, o qual a fibrose recobre apenas a aorta dilatada, ou fibrose retroperitoneal perianeurismática (FRP), em que ocorre envolvimento dos órgãos adjacentes2.

Outro processo potencialmente patogênico inclui a infiltração de plasmócitos produtores de imunoglobulina G4 (IgG4). A presença destas células sugere que, em alguns casos, a FR seja uma manifestação de doença relacionada com IgG4 (DR-IgG4). A DR-IgG4 é uma doença multissistêmica caracterizada por aumento de padrão tumoral dos órgãos envolvidos, infiltrado linfoplasmocitário enriquecido em células plasmáticas positivas para IgG4 e graus variáveis de fibrose. Os locais de manifestações mais comuns são gânglios linfáticos, pâncreas, glândulas salivares, rins, ductos biliares e glândulas lacrimais, podendo envolver praticamente qualquer órgão ou região do corpo. O retroperitônio é acometido em 20-56% dos pacientes com DR-IgG45.

O diagnóstico da FR depende primariamente da capacidade de suspeição do profissional de saúde, uma vez que sua ocorrência é tida como rara. Os sinais e sintomas clínicos iniciais são inespecíficos e o diagnóstico muitas vezes não é presumido, até que haja envolvimento significativo de órgãos (mais comumente os rins). O indivíduo acometido apresenta-se, por exemplo, com dor em flanco, dor lombar leve a moderada intensidade, anorexia, perda de peso, fadiga, febre, edema de membros inferiores. O exame físico muitas vezes revela-se inconclusivo. Hipertensão arterial está presente em mais de 50% dos casos2,3.

No que diz respeito aos exames de laboratório, observa-se aumento de marcadores inflamatórios como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), anemia normocítica e normocrômica. Além de aumento dos níveis de ureia e creatinina séricos nos casos de envolvimento ureteral. Em um estudo com 40 pacientes portadores de FR, 75% tinham evidência de obstrução ureteral e 47% tinham insuficiência renal6. Na forma DR-IgG4, o grau de elevação da IgG4 no soro se correlaciona com o número de órgãos envolvidos: quanto maior a extensão da doença, maior a probabilidade de um nível sérico elevado7.

Estudos radiológicos são de grande importância na investigação da doença. A ultrassonografia de rins e vias urinárias, frequentemente, é o primeiro exame de imagem realizado, por sua ampla disponibilidade e devido à possibilidade de detectar possível obstrução do trato urinário em pacientes com insuficiência renal inexplicável, porém possui limitações para caracterizar corretamente uma massa fibrótica no retroperitônio. Nesse sentido, exames como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) apresentam-se como fortes aliados no diagnóstico, principalmente nos estudos contrastados ainda que sua realização dependa do grau de comprometimento da função renal1.

A TC com contraste é ideal para visualizar a extensão da fibrose e analisar presença de linfadenopatia e tumor. Além de uma massa tumoral envolvendo aorta abdominal, a partir da região infrarrenal, das ilíacas e estruturas anexas, um dos principais achados de imagem na FB é a hidronefrose, uni ou bilateral, devido à estenose ureteral ocasionado por obstrução compressiva. A insuficiência renal é de origem pósrenal. Os casos com hipertensão arterial sistêmica podem ser explicados pela compressão da vasos renais. A RM deve ser preferida à TC se o paciente tiver hiper-sensibilidade ao meio de contraste iodado ou comprometimento leve da função renal1. As Figuras 1 e 2 ilustram as características do estudo tomográfico.

 


Figura 1. Estudo tomográfico. TC abdome total, Janeiro/2017. O exame mostra fibrose retroperitoneal envolvendo vasos e ureteres. Cateter duplo J no sistema urinário bilateral.

 

 


Figura 2. Estudo tomográfico. Exame de controle de Janeiro/2018, evidenciando significativa redução da fibrose retroperitoneal.

 

Vale ressaltar, no entanto, que o diagnóstico definitivo, a etiologia (primária ou secundária) e caráter biológico (benigno ou maligno) só podem ser firmados por meio de análise histopatológica. Biópsias podem ser realizadas através de punção guiada por exame de imagem, por via laparoscópica ou laparotômica. Alguns autores destacam que biópsias percutâneas podem fornecer quantidade insuficiente de material, sendo mais recomendada abordagem cirúrgica, via laparotomia, onde é possível realizar biópsias de diversos segmentos e com maior profundidade, proporcionando a coleta de material superior8.

Macroscopicamente, uma placa branca e endurecida e, com espessura variada é vista. Normalmente encontrada ao redor da aorta abdominal e dos vasos ilíacos, bem como na veia cava inferior e ureteres. À microscopia, o tecido fibroso compreende uma matriz extracelular composta de fibras do colágeno tipo I, organizadas em feixes grossos e irregulares, muitas vezes circundando pequenos vasos retroperitoneais. O infiltrado inflamatório consiste de linfócitos B e T, macrófagos e plasmócitos e pode ser difuso ou disposto em agregados pseudonodulares e perivasculares; raramente, os neutrófilos estão presentes. A maioria dos plasmócitos é positiva para imunoglobulina G4 (IgG4)6. Imunohistoquímica mostra lesões específicas para DR-IgG4 em (47-59%) dos pacientes com FRI9. Critérios diagnósticos gerais propostos para DR-IgG4 estão apresentados na Tabela 2.

 

 

Um diagnóstico definitivo é feito quando todos os três critérios, excluindo-se um processo proliferativo e outras doenças, são atendidos. O diagnóstico é provável se os critérios 1 e 3 forem cumpridos, e possível se os critérios 1 e 2 forem cumpridos. Os achados clínicos e patológicos isoladamente são insuficientes para diagnosticar DR-IgG4 na maioria dos casos10. Na Figura 3 é possível observar a histologia da doença.

Quanto à terapêutica desta patologia, inicialmente busca-se resolver a urgência urogenital do paciente, visando melhorar sua função renal através da instalação de stents renais ou cateteres duplo J. Para a abordagem da fibrose, há evidências de que terapia multimodal envolvendo manejo cirúrgico combinado à terapia imunossupressora tenha maior êxito e menor taxa de recidiva2,15.

Os corticosteroides ainda são considerados primeira linha no tratamento. A dose inicial de prednisona, pode ser ajustada com base no peso corporal ou de acordo com a gravidade, usualmente utiliza-se de 0,5 a 1 mg/kg/dia (30 a 60mg/dia). Mantêm-se durante quatro a oito semanas e depois reduz-se gradualmente dentro de alguns meses, até a dose de manutenção de 5-10mg/dia. O rituximabe (RTX), quando disponível, também pode ser apropriado em alguns casos, se o tratamento com glicocorticoides for contraindicado. A eficácia do tratamento é considerada quando há preenchimento de pelo menos 2 de 3 critérios: melhora no estado clínico geral, diminuição significativa na concentração de IgG4 sérica e redução de alterações radiológicas1,11.

Grande parte dos pacientes relata alívio nos sintomas já nas primeiras duas semanas de terapia. Posteriormente, em uma média de aproximadamente seis semanas, constata-se melhora nos parâmetros laboratoriais: uma diminuição nos níveis de VHS, PCR e creatinina. O controle radiológico via TC/RNM, após cerca de quatro a 12 meses do tratamento, mostra na maioria dos casos, ao menos regressão parcial da fibrose. Embora a taxa de remissão observada nos indivíduos tratados dessa forma seja alta (92-100%), a taxa de recidiva também é alta, em torno de 72% 11 .

A fim de evitar a reativação da doença, bem como reduzir o risco de efeitos colaterais associados à ingestão prolongada de altas doses de glicocorticoides, lança-se mão de outros agentes imunossupressores. Alguns estudos apontam que o metotrexato em combinação com prednisona, em uma dose gradualmente reduzida, pode ser eficaz em induzir remitência em pacientes com recidivas frequentes, e se usado em baixas doses como uma droga única, se torna útil na manutenção12. Associação entre prednisona e azatioprina ou ciclofosfamida em diferentes posologias também pode ser efetiva como terapia de primeira linha2. O tamoxifeno, devido às suas propriedades potencialmente antiinflamatórias e antifibroblásticas, é uma alternativa à terapia imunossupressora padrão, embora pareça ter resultados menos satisfatórios na remissão da doença13.

Nos últimos anos, abordagens com uso de agentes biológicos na tentativa de induzir remissão e manutenção da remissão na DR-IgG4, mostraram que o Rituximabe (RTX) desperta interesse particular no contexto desta doença. É definido como anticorpo quimérico contra o antígeno CD20, presente na superfície dos linfócitos B. Dessa forma, o RTX leva à depleção de células B circulantes, que são precursoras de células plasmáticas produtoras de IgG4. Curiosamente, atinge seletivamente a redução da concentração de IgG4, enquanto as concentrações de outros subtipos de IgG permanecem inalteradas14.

A atividade da doença precisa ser monitorada, este seguimento se dá através do controle dos marcadores inflamatórios e exames radiológicos. O ultrassom é a modalidade de imagem eleita para acompanhar a obstrução ureteral e sua resposta à terapia. A TC ou a RM serão repetidas a cada quatro a seis meses durante as fases iniciais da doença para avaliar a regressão da massa tumoral1. Sendo assim, a conduta apropriada envolve uma combinação de procedimentos cirúrgicos e tratamento imunossupressor e que se aplicado precocemente, os pacientes evoluem para um desfecho clínico promissor

A Doença de Ormond - atualmente também chamada de Doença Relacionada ao IgG4, é uma patologia rara, porém potencialmente grave. As principais complicações são insuficiência renal, aneurisma de aorta abdominal e aneurisma de artérias ilíacas. A suspeita diagnóstica é essencial para proporcionar o manejo adequado do doente e instituir o tratamento de urgência pertinente. Exames laboratoriais e de imagem auxiliam na identificação da doença, entretanto o diagnóstico definitivo é por meio de análise histopatológica. O tratamento ainda é motivo de estudos, contudo considera-se atualmente que os glicocorticoides sejam os medicamentos de primeira linha e o uso de outros agentes imunossupressores tem ganhado cada vez mais espaço. A combinação da terapia medicamentosa e intervencionista possibilita que o prognóstico seja favorável.

 

REFERÊNCIAS

1. Vaglio A, Palmisano A. Clinical manifestations and diagnosis of retroperitoneal fibrosis. Uptodate, September 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-retroperitoneal-fibrosis

2. Průcha M, Kolombo I, Štádler P. Ormond's disease-IgG4-related disease. Prague Med Rep. 2015;116(3): 181-92.

3. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, Akamizu T, Azumi A, Carruthers MN, Chari ST, Della-Torre E, Frulloni L, Goto H, Hart PA, Kamisawa T, Kawa S, Kawano M, Kim MH, Kodama Y, Kubota K, Lerch MM, Löhr M, Masaki Y, Matsui S, Mimori T, Nakamura S, Nakazawa T, Ohara H, Okazaki K, Ryu JH, Saeki T, Schleinitz N, Shimatsu A, Shimosegawa T, Takahashi H, Takahira M, Tanaka A, Topazian M, Umehara H, Webster GJ, Witzig TE, Yamamoto M, Zhang W, Chiba T, Stone JH; Second International Symposium on IgG4-Related Disease. International Consensus Guidance Statement on the Management and Treatment of IgG4-Related Disease. Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1688-99.

4. Stone JR. Aortitis, periaortitis, and retroperitoneal fibrosis, as manifestations of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol. 2011; 23(1):88.

5. Lin W, Lu S, Chen H, Wu Q, Fei Y, Li M, et al. Clinical characteristics of immunoglobulin G4-related disease: a prospective study of 118 Chinese patients. Rheumatology (Oxford). 2015;54(11):1982-90.

6. Vaglio A, Palmisano A, Alberici F, Maggiore U, Ferretti S, Cobelli R, et al. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an openlabel randomised controlled trial. Lancet. 2011; 378(9788):338-46.

7. Wallace ZS, Mattoo H, Carruthers M, Mahajan VS, Della Torre E, Lee H, et al. Plasmablasts as a biomarker for IgG4-related disease, independent of serum IgG4 concentrations. Ann Rheum Dis. 2015;74(1):190-5.

8. Moriyama M, Furukawa S, Kawano S, Goto Y, Kiyoshima T, Tanaka A, et al. The diagnostic utility of biopsies from the submandibular and labial salivary glands in IgG4-related dacryoadenitis and sialoadenitis, socalled Mikulicz's disease. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014;43(10):1276-81.

9. Khosroshahi A, Carruthers MN, Stone JH, Shinagare S, Sainani N, Hasserjian RP, et al. Rethinking Ormond's disease. Medicine (Baltimore) 2013;92(2):82-91.

10. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol. 2012;22(1): 21-30.

11. Runowska M, Majewski D, Puszczewicz M. Retroperitoneal fibrosis - the state-of-the-art. Reumatologia. 2016; 54(5):256-63.

12. Alberici F, Palmisano A, Urban ML, Maritati F, Oliva E, Manenti L, et al. Methotrexate plus prednisone in patients with relapsing idiopathic retroperitoneal fibrosis. Ann Rheum Dis. 2013;72(9):1584-6.

13. Brandt AS, Kamper L, Kukuk S, Haage P, Roth S. Tamoxifen monotherapy in the treatment of retroperitoneal fibrosis. Urol Int. 2014;93 (3):320-5.

14. Topazian M, Witzig TE, Smyrk TC, Pulido JS, Levy MJ, Kamath PS, et al. Rituximab therapy for refractory biliary strictures in immunoglobulin G4-associated cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(3):364-6.

15. Cristian S, Cristian M, Cristian P, Constantin G, Savu C, Huri E, et al. Management of idiopathic retroperitoneal fibrosis from the urologist's perspective. Ther Adv Urol. 2015; 7(2):85-99.

 

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