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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192229

Relato de Caso

O uso da terapia a vácuo no tratamento da síndrome de fournier - revisão da literatura, experiência do serviço e série de casos

He use of negative-pressure wound therapy in the treatment of fournier's gangrene - literature review, service experience and case series

Natasha Garcia Caldas; Stephanie da Silva Fernandes; Ely José de Aguiar; Andre Araujo de Medeiros Silva; Nimer Ratib Medrei, TCBC-DF

Hospital da Região Leste, Unidade de Cirurgia Geral, Brasília, DF, Brasil

Endereço para correspondência

Natasha Garcia Caldas
E-mail: natashacaldas@live.com

Recebido em 03/05/2019
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

Síndrome de Fournier é uma doença infecciosa caracterizada por fasciíte necrotizante da região genital, perineal e perianal, com taxa de mortalidade de até 40%, sendo mais frequente em homens em torno da quinta década de vida. O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento adequado, que envolve desbridamento cirúrgico, antibioticoterapia de amplo espectro e estabilização do paciente. Neste estudo, os quatros pacientes diagnosticados foram abordados nas primeiras horas após admissão hospitalar e utilização de terapia por pressão negativa. O uso da terapia a vácuo tem ganhado espaço no tratamento de feridas complexas, sendo efetivo no manejo das lesões provocadas pela Síndrome de Fournier, pois estimula a angiogênese e leva a aumento da formação tecidual.

Palavras-chave: Gangrena de Fournier. Tratamento de Ferimentos com Pressão Negativa. Técnicas de Fechamento de Ferimentos.

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Fournier (SF) é uma emergência cirúrgica potencialmente fatal, representando em torno de 0,02% das admissões hospitalares, com mortalidade de até 40%1-3. Descrita pela primeira vez em 1764 como processo necrotizante idiopático e fatal, resultando em gangrena da região genital masculina. Em 1883, o infectologista francês Jean Alfred Fournier descreveu gangrena fulminante e idiopática de instalação abrupta, acometendo o escroto e o pênis1,4. A incidência da doença é de 1,6/100.000 pacientes ao ano, com predominância no gênero masculino (10 homens: uma mulher) e pico de incidência aos 50 anos, podendo ocorrer, em menor incidência, em crianças e mulheres1-4.

A etiologia pode ser identificada na maior parte dos casos, sendo geralmente progressão de infecções anorretais (30-35%), urogenitais (20-40%) ou cutâneas da região genital (20%). Patologias como imunodeficiências, diabetes, etilismo, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, doenças linfoproliferativas, uso de esteroides e de drogas citotóxicas e, as baixas condições socioeconômicas são fatores de risco para a SF1,3,4.

A presença de uma porta de entrada, com inoculação no períneo de microorganismos como Streptococcus, Staphylococcus e E. coli, inicia a fisiopatologia que origina uma resposta inflamatória intensa com trombose e subsequente redução do fluxo sanguíneo, isquemia tecidual, proliferação de bactérias anaeróbicas e necrose local1,2. O quadro clínico envolve dor, edema e eritema na região escrotal e sinais sistêmicos como sudorese, febre e taquicardia. Usualmente dor, prurido e desconforto surgem três a cinco dias antes da admissão na emergência1,4. Ao exame físico, há áreas de necrose com edema e drenagem de secreção purulenta. Com história clínica e exame físico compatíveis, a suspeita de SF deve ser a primeira hipótese diagnóstica. Exames de imagem ajudam a delimitar a extensão da doença, porém sua realização não deve retardar o tratamento1.

Entre os diagnósticos diferenciais estão desordens escrotais, perineais, intra-abdominais e até mesmo sistêmicas: celulite do escroto, hérnia inguino-escrotal estrangulada, torção/abscesso/hematoma testicular, balanite gonocócica, epididimite aguda, vasculites e poliarterite nodosa1.

O diagnóstico precoce é fundamental, visto que a velocidade de extensão da necrose chega a até 2-3cm por hora. O manejo apropriado da SF é semelhante ao tratamento de quadros sépticos; inclui estabilização hemodinâmica, debridamento cirúrgico, antibioticoterapia de largo espectro e controle de comorbidades, visando redução da toxicidade sistêmica e limitação de progressão da infecção1,3,4. Em pacientes com diagnóstico e tratamento precoce, a taxa de sobrevivência ultrapassa 70%1,2.

O desbridamento cirúrgico permite, além de exploração local da ferida, buscar lojas de abscesso e, quando postergado, mesmo que apenas algumas horas, aumenta a mortalidade da doença. Em raros casos, um desbridamento é suficiente para sucesso do tratamento, porém, frequentemente, procedimentos repetidos são necessários (média de 3,5).

A realização adequada de curativos é fundamental, visto que a ferida pode permanecer aberta por longos períodos. A terapia com pressão negativa (terapia a vácuo) tem ganhado espaço no arsenal terapêutico, sendo seu uso descrito na década de 1990 e aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) em 1996, e tornou uma modalidade comum no tratamento de feridas complexas em seres humanos e ajudando na assistência de cicatrização secundária de feridas. Sabe-se que o vácuo estimula a angiogênese e aumento da formação tecidual, além de diminuir o espaço morto, retirar os debris e o excesso de líquidos acumulado que poderiam dificultar o fechamento da ferida1,3,7.

RELATO DO CASO

Caso 1

Paciente de 33 anos, sexo masculino, portador de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Diabetes Mellitus, admitido com queixa de dor em região de glúteo esquerdo há quatro dias, associado a edema local, edema escrotal e sangramento anal há um dia, sem febre. Ao exame físico, orifício de drenagem espontânea de secreção purulenta associada a necrose em área entre a bolsa testicular e ânus, sendo realizado o diagnóstico de SF. Encaminhado ao centro cirúrgico para realização de desbridamento da área necrótica e instalação de curativo à vácuo; iniciada antibioticoterapia sistêmica de largo espectro. Foram realizadas quatro trocas de curativo à vácuo, a cada quatro dias. Na última abordagem, foi optado pela reconstrução cirúrgica da região perineal com rotação lateral de retalho fasciocutâneo retirado da face medial da coxa interna direita. Paciente apresentou-se com boa evolução pós-operatória (Figura 1).

 


Figura 1. Gangrena de Fournier acometendo região perineal em paciente de 33 anos.

 

Caso 2

Paciente de 27 anos, sexo masculino, obeso e diabético, admitido com queixa de dor em região escrotal há dois dias. Ao exame, presença de celulite em bolsa escrotal e região inguinal a direita, com extensão para flanco direito. Inicialmente submetido à drenagem do abscesso em bolsa escrotal e iniciado antibioticoterapia venosa com Ciprofloxacino e Clindamicina, porém, paciente seguia com leucocitose e sem melhora do quadro infeccioso local, sendo optado então pela realização de inguinotomia com comunicação entre a região inguinal e bolsa escrotal, com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta. Instalada terapia a vácuo, com colocação de esponja pela inguinotomia. Apresentou boa evolução e boa resposta ao tratamento em 48 horas, com ausência de secreção purulenta na ferida e presença satisfatória de tecido de granulação, sendo realizado fechamento da ferida por terceira intenção (Figura 2).

 


Figura 2. Gangrena de Fournier acometendo região inguino-escrotal em paciente de 27 anos.

 

Caso 3

Paciente de 69 anos, sexo masculino, hipertenso, admitido com queixa de dor, edema e eritema em região perineal há quatro dias, associado à febre de 39°C há dois dias. Ao exame, região perineal edemaciada e hiperemiada, com área de necrose em escroto e saída espontânea de secreção purulenta de odor fétido em região perianal. Diagnosticado com SF, iniciada reposição hidroeletrolítica e encaminhado ao centro cirúrgico com drenagem de abscesso em região perianal a esquerda (identificada presença de espinha de peixe na área do abscesso) e desbridamento das áreas necróticas observadas em região escrotal, perineal e perianal, poupando o ânus. Testículos e cordões espermáticos foram poupados, visto que não estavam acometidos pelo processo infeccioso. No mesmo tempo cirúrgico, foi realizada colostomia em alça, visando à realização de terapia a vácuo no período pós-operatório. Iniciado antibioticoterapia com Ceftriaxona e Metronidazol - mantidos por 14 dias e suspensos após paciente afebril por mais de 72h, estabilização clínica e dos parâmetros laboratoriais. No terceiro dia após o procedimento inicial, paciente foi submetido a novo desbridamento cirúrgico e instalação de curativo a vácuo na ferida. As trocas do curativo a vácuo foram realizadas a cada cinco dias, com um total de oito trocas e após, foi realizada a reconstrução do períneo com rotação de retalho da parte medial das coxas em único tempo cirúrgico. Paciente segue em acompanhamento clínico, com boa evolução. (Figura 3)

 


Figura 3. Gangrena de Fournier de grande extensão, com acometimento de toda a região escrotal em paciente de 69 anos.

 

Caso 4

Paciente de 30 anos, sexo masculino, sem comorbidades, etilista crônico, admitido com abscesso perianal, leucocitose e ulceração extensa em nádega direita com regiões de necrose. Diagnosticado com SF e iniciada antibioticoterapia venosa com Ciprofloxacino e Metronidazol (mantidos por 14 dias), sendo encaminhado ao centro cirúrgico com identificação e drenagem de abscesso profundo, ultrapassando linha média em direção ao escroto, com necessidade de desbridamento de grande quantidade de tecido necrótico em região perineal e perianal, sendo necessária secção do corpo perineal para melhor desbridamento e posterior sutura do mesmo, optado pela realização de curativos convencionais no primeiro momento. Visto a lentidão do processo de cicatrização com o uso de curativos convencionais, realizado curativo a vácuo no 11º dia após o procedimento inicial. Como não foi realizada colostomia, a instalação do curativo a vácuo demandou cuidados, para permitir que o paciente pudes-se evacuar e ainda assim, se beneficiar da vacuoterapia. Instalado curativo a vácuo com área central livre (orifício anal), permitindo as evacuações, sem contato das fezes com a ferida - fixação do curativo a vácuo próximo ao ânus com ajuda de pomada utilizada em colostomias (Adapt®). Realizadas duas trocas de curativo a vácuo, sendo optado pela reconstrução da região perineal por meio de fechamento primário da ferida, com boa evolução (Figura 4).

 


Figura 4. Gangrena de Fournier acometendo região perineal em paciente de 30 anos.

 

DISCUSSÃO

Nos casos, os pacientes diagnosticados foram submetidos à desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia de largo espectro, recebendo alta em bom estado de saúde (Tabela 1)4. Além disso, sabe-se que diabetes é um dos fatores de risco mais prevalentes nos doentes acometidos pela SF, presente em 20-70% dos casos; na nossa amostra, 50% dos pacientes eram portadores desta patologia4. Todos foram submetidos à terapia a vácuo para manejo da ferida perineal após desbridamento de necrose originada pela SF. A realização de curativo por pressão negativa se baseia no debridamento da ferida e colocação de esponja poupando a pele sã e, em seguida, veda o curativo com filme plástico adesivo. O curativo é então conectado à máquina ou ao mecanismo de vácuo de parede hospitalar para confecção da pressão negativa controlada - vácuo (120mmHg).

 

 

Um dos maiores desafios da terapia a vácuo no tratamento da SF é quando há envolvimento do orifício anal na ferida7. Nesses casos, é muitas vezes realizada colostomia para prevenir a contaminação da ferida por fezes, que afeta a formação do tecido de granulação1,5. Porém, sabe-se que a realização de colostomia é procedimento cirúrgico que acarreta riscos ao paciente, devendo ser realizada apenas em pacientes selecionados, sendo a mortalidade significativamente maior (38% vs 7%)1,4. Nos casos relatados, um paciente apresentava maior comprometimento da região perineal e foi submetido à colostomia, porém os demais casos foram manejados sem essa necessidade. Foi possível a realização de curativo a vácuo na região perineal com manutenção do trânsito intestinal realizando um orifício na parte anal do curativo, que permite a evacuação sem o contato das fezes com a ferida utilizando pomadas para bolsa de colostomia (Adapt®).

Alguns estudos demonstraram que o uso de terapia por pressão negativa tem maior tempo de hospitalização, porém menor taxa de mortalidade4. Estudo publicado pela Universidade de São Paulo (USP) em 2017 mostrou que é possível a realização de terapia por pressão negativa de baixo custo, utilizando aparelho de estabilização de pressão conectado ao vácuo de parede presente em hospitais além de curativo com gaze vedado, com custos tão baixos quanto 2% do custo da terapia por pressão negativa convencional, mantendo a mesma eficácia8. O sucesso da terapia depende da adesão do paciente e aqueles que conseguem ultrapassar essa barreira são beneficiados com as trocas menos frequentes dos curativos e melhor cicatrização9,10.

A escolha da reconstrução cirúrgica depende das características da ferida como tamanho, localização e profundidade1. O uso de retalhos e/ou enxertos é técnica ideal, realizada em procedimento único, com funcionalidade otimizada, aparência natural após reconstrução, baixa morbimortalidade e mínimas complicações no pós-operatório11. O fechamento primário da ferida é o mais perto da técnica ideal, promovendo melhores resultados cosméticos e funcionais, porém só é realizada em lesões pequenas e médias1,4. O uso de terapia a vácuo possibilita o fechamento primário da ferida em menor tempo, visto que acelera a cicatrização, aproxima suas bordas e possibilita tratamento em procedimento único9. Nos casos conduzidos pela equipe, após a terapia a vácuo, os pacientes foram submetidos a fechamento da ferida, com boa evolução pós-operatória e resultado estético satisfatório.

A SF é doença infecciosa a qual, diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento adequado. O uso da terapia a vácuo tem ganhado espaço no tratamento, sendo um artifício importante e efetivo no manejo de feridas complexas, além de mais confortável para o paciente, com custo similar ao tratamento convencional, menor tempo de hospitalização e permitindo a realização precoce da cirurgia de reconstrução, com bons resultados.

 

REFERÊNCIAS

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