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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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Relato de Caso

Tratamento laparoscópico da síndrome do ligamento arqueado mediano

Laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome

Maximilian Pinho Schwermann1; Francisco Eduardo Sanford Moreira Filho1; Felipe de Menezes Cunha1; Krisna Silva de Andrade1; André Nunes Benevides2; Olavo Napoleão de Araujo Junior, TCBC-CE2

1. Universidade de Fortaleza, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil
2. Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Cirurgia Digestiva, Fortaleza, CE, Brasil

Endereço para correspondência

Maximilian Pinho Schwermann
E-mail: maximilian.pinho@gmail.com

Recebido em 11/04/2019
Aceito em 29/07/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A síndrome do ligamento arqueado mediano (SLAM) é uma condição clínica extremamente rara, resultante da compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado. Manifestações clínicas, quando presentes, são variadas e inespecíficas. A síndrome configura-se como diagnóstico de exclusão. Abordagens radiológicointervencionistas e cirúrgicas têm sido descritas, mas principalmente limitadas a pequenas séries de casos. Atualmente, o tratamento laparoscópico tem sido a principal abordagem tera-pêutica. Este estudo relata dois casos de pacientes com quadro inicial de dor abdominal crônica, que tiveram dificuldade de diagnóstico e foram submetidos ao tratamento laparoscópico, evoluindo sem recidivas e complicações.

Palavras-chave: Dor Abdominal. Síndrome do Ligamento Arqueado Mediano. Laparoscopia.

INTRODUÇÃO

A síndrome do ligamento arqueado mediano (SLAM) também conhecida como síndrome de compressão do tronco celíaco (Síndrome de Dunbar), é uma condição clínica extremamente rara que se caracteriza pela compressão extrínseca do tronco celíaco e/ou gânglios celíacos pelo ligamento arqueado1.

O ligamento arqueado mediano é uma estrutura anatômica formada por tecido conjuntivo, que une os pilares diafragmáticos direito e esquerdo e que anteriormente conecta a crura diafragmática ao redor do hiato aórtico. Na maioria dos indivíduos, o tronco celíaco tem sua origem da aorta abdominal entre os níveis de T11 a L1, porém variações dessa origem têm sido relatadas2. A porção crural diafragmática geralmente tem uma origem mais caudal e costuma originar-se na altura de L2. Uma origem mais alta do tronco celíaco bem como uma origem mais inferior dos pilares diafragmáticos têm sido apontados como fatores predisponentes para a gênese da síndrome3.

Uma compressão extrínseca do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano tem sido apontada em mais de 20% da população, no entanto, somente uma pequena parcela apresenta a manifestação clínica da síndrome4. Esses e outros achados têm gerado intensa discussão sobre as bases fisiopatológicas da condição, com provável participação neurovascular na sua gênese1,3.

A síndrome acomete comumente indivíduos entre 30-50 anos do sexo feminino. Dor abdominal crônica intermitente, náuseas, vômitos e perda de peso fazem parte da apresentação clínica diversa, e pela ausência de sintomas específicos, o diagnóstico, muitas vezes, se torna difícil. Inúmeros testes e investigações complementares são realizados antes de um diagnóstico definitivo5.

Abordagens radiológicointervencionistas e cirúrgicas têm sido descritas, mas principalmente limitadas a pequenas séries de casos. Com objetivo de redução sintomática e melhora de qualidade de vida, o tra-tamento da SLAM foi historicamente alcançado por procedimentos de reconstrução vascular e cirurgia aberta4-5. Porém, desde a descrição do tratamento laparoscópico para a síndrome em 2000 por Roayaie et al.6, essa tem sido a principal abordagem terapêutica, mesmo que evidências da literatura sobre o grau e a longevidade do alívio sintomático ainda não tenham sido totalmente esclarecidos.

O presente trabalho tem como finali-dade descrever dois casos de pacientes portadores da síndrome do ligamento arqueado mediano, assim como relatar o tratamento laparoscópico empregado para sua terapêu-tica.

 

RELATO DO CASO

Caso 1

Paciente, 50 anos, sexo feminino, natural e procedente de Fortaleza - CE queixava-se desde 2013 de dor abdominal crônica. Paciente apresentava quadro álgico intenso, predominante epigástrico, com piora principalmente após alimentação, associado à perda ponderal e episódios esporádicos de náuseas e vômitos. Negou alterações do hábito intestinal.

Diante da suspeita de doença do refluxo e colelitíase, submeteu-se a ultrassonografia abdominal (USG) e endoscopia digestiva alta (EDA); ambas sem alterações. Procedeu a tomografia abdominal sem contraste que também estava dentro dos padrões de normalidade.

Investigação clínica extensa também excluiu doença celíaca e pancreatite autoimune. Paciente foi, subsequentemente, submetida à colangiorressonância e ultrassonografia endoscópica (USE) sob a suspeita de microlitíase. Com achados positivos ao USE e correlação com quadro de dor epigástrica, paciente foi submetida à colecistectomia videolaparoscópica. No entanto, não apresentou melhora clínica.

Diante da persistência de dor abdominal, foi submetida à angiotomografia que evidenciou achados sugestivos para SLAM (Figura 1). Em setembro de 2018, foi submetida a tratamento definitivo por via laparoscópica (Figura 2). Evoluiu assintomática, recebendo alta no segundo dia de pós-operatório.

 


Figura 1. Angiotomografia abdominal. Evidência de estreitamento na porção proximal do tronco celíaco.

 

 


Figura 2. Tratamento laparoscópico. Asterisco preto: artéria gástrica esquerda. Asterisco branco: artéria aorta abdominal. Seta branca: ligamento arqueado mediano.

 

Caso 2

Paciente, sexo masculino, 28 anos, natural da Gâmbia e procedente de Fortaleza CE apresentou-se ao Serviço de Gastrenterologia em agosto de 2017 queixando-se de dor abdominal crônica e perda de peso há um ano. Paciente alegava fortes dores em mesogástrio, principalmente pós pran-diais e com piora nos últimos sete meses. Alegava ainda quadro de constipação intestinal alternando com diarreia. Negou náuseas, vômitos e sangramentos.

Ao exame, apresentava dor abdominal à palpação profunda de hipocôndrios, além de sopro audível em região epigástrica. Exames laboratoriais estavam dentro da normalidade. Realizou USG abdominal, que não demonstrou alterações. EDA demonstrou uma gastrite enantematosa leve de antro e colonoscopia evidenciou áreas de erosões puntiformes não exsudativas.

Paciente foi então submetido à tomografia de abdome e pelve durante internação, que evidenciou indefinição da emergência do tronco celíaco da aorta, associada a aparente inserção baixa do ligamento arqueado. Angiotomografia subsequente demonstrou importante estenose da emergência do tronco celíaco compatíveis com síndrome de compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado. Paciente foi submetido à secção do ligamento por via laparoscópica e recebeu alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório.

Ambos os pacientes realizaram a mesma abordagem cirúrgica por via laparoscópica. Os trocartes foram posicionados da seguinte forma: um trocarte de 10mm em região umbilical, um de 5mm em epigástrio, um de 5mm na linha hemiclavicular direita e um de 10mm na linha hemiclavicular esquerda. A abordagem foi realizada através da pequena curvatura gástrica, com abertura do pequeno omento e identificação dos pilares diafragmáticos. Foi realizada dissecção para identificação do tronco celíaco e ligamento arqueado. A transecção do ligamento foi realizada com eletrocautério com liberação completa da porção cefálica do tronco celíaco. Visualização circunferencial livre total do tronco celíaco foi obtida e todas as fibras do ligamento foram seccionadas. Após revisão da hemostasia, não houve aposição de dreno em nenhum dos casos.

 

DISCUSSÃO

A SLAM é uma causa extremamente rara de dor abdominal crônica, e tem sua incidência estimada em 2/100.0007. Mesmo que a causa para o quadro álgico não seja totalmente esclarecida, a estimulação de gânglios periaórticos e do plexo celíaco levando a um espasmo das artérias e interferência do eixo neuroentérico pode estar envolvido no aparecimento dos sintomas2,3.

Em alguns pacientes, a apresentação sintomática inespecífica pode levar a outros diagnósticos como o de um distúrbio alimentar, condições psiquiátricas ou dor abdominal funcional4. Caracteristicamente, o quadro álgico costuma predominar na regi-ão epigástrica e é tipicamente agravado e desencadeado no período pós-prandial. Essa associação dolorosa pós-prandial leva os pacientes a períodos de jejum prolongado com recusa alimentar frequente e conse-quente perda ponderal4-7.

O diagnóstico de SLAM é sugestivo quando há a combinação de dor abdominal associado ao achado de compressão não aterosclerótica do tronco celíaco em estu-dos radiológicos. O desafio dessa associa-ção é de uma proporção significativa da população (10 a 24%) exibe características radiográficas de compressão da artéria celíaca, mas não demonstra nenhum sintoma4. Isto levou a uma controvérsia significativa sobre a existência e o manejo terapêutico da síndrome8.

O diagnóstico de SLAM é considera-do de exclusão. Devido a isso, raramente é feito uma investigação para essa doença e muitas outras hipóteses diagnósticas são estipuladas antes da confirmação. Ainda não há consenso sobre qual a sequência ideal de exames deve ser realizada a fim de estabelecer o diagnóstico, contudo exames menos invasivos como a ultrassonografia abdominal com doppler tem sido apontada como o primeiro exame a ser realizado no paciente com suspeita de SLAM. Em estu-do realizado por Gruber et al, uma veloci-dade de fluxo > 350cm/seg e um ângulo de deflexão do tronco celíaco acima de 50 graus foram os principais determinantes em avaliar pacientes com alta probabilidade de SLAM.

A angiografia é considerada o exame padrão-ouro para o diagnóstico de SLAM. O estreitamento focal assimétrico da porção proximal do tronco celíaco com dilatação pós-estenótica é típico para a condição. Esse estreitamento é variável dentro do ciclo respiratório, sendo acentuado na expiração e aliviado na inspiração.

Outros exames menos invasivos que podem contribuir com o diagnóstico são a angiotomografia e a angioressonância. Ambos oferecem informações sobre a relação do tronco celíaco com o ligamento arqueado e o diafragma e permitem uma reconstrução vascular tridimensional, o que facilita o diagnóstico12.

A divisão laparoscópica do ligamento arqueado mediano mostra-se como uma técnica segura e efetiva de intervenção para a SLAM. Pacientes com apresentação sintomática clássica, como dor abdominal crônica com piora pós-prandial e perda de peso, apresentam uma boa resposta no que se refere ao alívio sintomático11-12. Porém, é importante realizar uma seleção de casos cuidadosa, pois fatores como dor abdominal não provocada, vômitos e circulação colateral arterial mesentérica extensa são relacionados a piores resultados12.

As intervenções endovasculares não são efetivas para contextos nos quais a compressão do vaso é extrínseca a situação da SLAM, mas podem ser usadas no caso de recorrência ou persistência dos sintomas após intervenção cirúrgica3.

Abordagem cirúrgica aberta para liberação do ligamento arqueado mediano também é considerada segura, com baixa morbimortalidade, entretanto, a morbidade relacionada à laparotomia tem diminuído a abordagem da síndrome por essa técnica13.

Ainda que seja uma condição clínica rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor abdominal crônica, para que possa ser escolhido o tratamento mais adequado para o paciente, principalmente, para aqueles que podem se beneficiar com a cirurgia. A técnica laparoscópica descrita neste estudo é considerada eficaz e pode levar a um bom controle sintomático e melhora da qualidade de vida.

 

REFERÊNCIAS

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6. Roayaie S, Jossart D, Gitlitz D, Lamparello P, Hollier L, Gagner M. Laparoscopic release of celiac artery compression syndrome facilitated by laparoscopic ultrasound scanning to confirm restoration of flow. J Vasc Surg. 2000;32(4):814-7.

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