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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192235

Relato de Caso

Fístula sigmoido-acetabular: uma rara complicação da artroplastia total de quadril

Sigmoid-acetabular fistula: a rare complication of total hip arthroplasty

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Maria Fernanda Ferreira Nonato Romania1; Rebecca Luiza Sebrian Nunes1; Daniele Candido1; Clara Ribeiro de Castro Costa1; Rodrigo Amaral Martins Ferreira2; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim3

1. Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina, Araraquara, SP, Brasil
2. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil
3. Hospital Carlos Fernando Malzoni, Departamento de Cirurgia, Matão, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Cláudio Franco do Amaral Kfouri

E-mail: cfakfouri@gmail.com, claudiofakfouri@uol.com.br

Recebido em 08/05/2019
Aceito em 01/07/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

As fístulas entre o trato gastrointestinal e estruturas ósseas da pelve são complicações extremamente raras decorrentes da artroplastia de quadril, sejam elas primárias ou revisionais. Foram descritos somente 15 casos na literatura da língua inglesa contendo essa associação. Os fatores predisponentes descritos são Doença de Crohn, diverticulite aguda, uso de corticoides e radioterapia por doença maligna na pelve. O diagnóstico tardio conduz à alta taxa de morbimortalidade, uma vez que leva o paciente à sepse. Descreveremos o caso de um paciente masculino, sem os fatores de risco descritos acima, que desenvolveu uma fístula entre o cólon sigmoide e o acetábulo após a segunda cirurgia revisional de prótese de quadril. O doente obteve uma boa evolução devido ao diagnóstico e intervenção precoces.

Palavras-chave: Fístula do Sistema Digestório. Doenças do Colo Sigmoide. Articulação do Quadril.

INTRODUÇÃO

A formação de fístulas entre o intestino e o componente protético da articulação do quadril após a artroplastia total de quadril, seja ela revisional ou não, é um uma condição rara1. Existem cerca de 15 artigos na literatura mundial que demonstram essa associação incomum2.

Dentre os fatores de risco incluem doença de Crohn, diverticulite aguda, uso de esteroide e radioterapia pélvica. Além disso, pode ser secundária a complicação durante o procedimento revisional da prótese de quadril, bem como a migração da artroplastia, após artrodese ou pela reconstrução do acetábulo2.

A fístula cólonacetabular está relacionada à alta morbidade, uma vez que toda a articulação do quadril que permite a deambulação estará comprometida; ademais, associa-se à alta taxa de mortalidade, pois na maioria das vezes o diagnóstico é tardio e o óbito deve-se à sepse grave3.

A migração de conteúdo articular pode afetar não somente o trato gastrointestinal: esse, na verdade, é o menos acometido, cerca de 12% segundo Bach et al. a maior frequência é para os vasos pélvicos e em segundo lugar encontra-se o envolvimento com órgãos do sistema geniturinário3.

Descreveremos um caso de um paciente que apresentou após quatro anos de última revisão da artroplastia de quadril a presença de um abscesso em região de trocanter maior, evidenciado pela saída de conteúdo fecal pela incisão ao ser drenado, à inspeção da cavidade abdominal, foi observada uma fístula sigmoido-acetabular, a qual foi devidamente tratada.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 82 anos, previamente hígido, somente com hipertensão arterial sistêmica controlada, foi admitido pela Ortopedia do Hospital Carlos Fernando Malzoni (Matão/SP) com queixa de dor, edema e hiperemia em região trocantérica à esquerda.

Referiu ter passado por cirurgia para revisão de prótese de quadril há quatro anos, sendo essa última, a segunda cirurgia revisional. Negou uso contínuo e recente de corticosteroides, diverticulite prévia e alterações do hábito intestinal à admissão.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, taquicárdico, hipotenso e febril (38,5º C). À inspeção da articulação coxofemoral observou-se abaulamento da região, associado à hiperemia, presença de coleção móvel - flutuante - e quente, e dor à movimentação passiva e ativa da articulação. Foi solicitada radiografia de cintura pélvica, que evidenciou sinais de edema de tecidos moles, elevação da cintura pélvica à esquerda e presença de sinais sugestivos de necrose óssea (Figura 1). Os exames laboratoriais demonstraram leucocitose de 18.510 cels/mm3 com diferencial em 13% de bastonetes e 75% de neutrófilos segmentados.

 


Figura 1. Radiografia de quadril.

 

Foi indicada a drenagem da coleção em centro cirúrgico e realizada uma incisão longitudinal na face lateral da coxa esquerda, o que resultou na saída de material de aspecto fecaloide (Figura 2). Solicitou-se a avaliação imediata da equipe de Cirurgia Geral, que optou em realizar uma laparotomia exploradora.A abordagem foi por incisão mediana infraumbilical, e na inspeção da cavidade não se registrou líquido ou fezes. Realizado liberação da goteira parieto cólica esquerda e rotação medial do cólon sigmoide e descendente, onde foi identificada uma fístula entre o cólon sigmoide em sua face posterior e a face superior do acetábulo (Figura 3). Optou-se por realizar a sigmoidectomia à Hartmann. Optou-se pelo fechamento do pertuito (Figura 4) por sutura com fios PDS 2.0 com pontos em X de Sultan (Figura 5). A cavidade foi drenada por dreno de Penrose e fechada a parede abdominal por planos.

 


Figura 2. Incisão Longitudinal da Coxa Esquerda. Drenagem de secreção de aspecto fecaloide.

 

 


Figura 3. Fístula sigmoido-acetabular.

 

 


Figura 4. Pertuito. Presença do trajeto fistuloso após a medialização do cólon sigmoide.

 

 

Figura 5. Fechamento do pertuito sutura em X de Sultan com fio PDS 2.0

 

A peça cirúrgica (Figura 6) foi enviada ao estudo anatomopatológico, que demonstrou processo inflamatório crônico inespecífico com formação de fístula.

 


Figura 6. Peça Cirúrgica - Sigmoidectomia. Presença do orifício fistuloso no cólon sigmoide.

 

A equipe da Ortopedia realizou a retirada da prótese e desbridamento do tecido desvitalizado.

O paciente permaneceu por quatro dias em UTI com suporte adequado; no quinto PO foi retirado o dreno de Penrose com um débito total de 50 ml nesse período. No oitavo PO, o paciente recebeu alta hospitalar, e está em seguimento das duas especialidades (Cirurgia Geral e Ortopedia), na expectativa da colocação de nova prótese para retorno de suas atividades laborais e futuramente o fechamento da colostomia.

 

DISCUSSÃO

Os defeitos ósseos anatômicos da cavidade acetabular podem ser relacionados segundo a Classificação de Paprosky e determinam o grau de protrusão de conteúdo ósseo para a cavidade, que pode ocorrer de forma íntegra ou com parte óssea fraturada e, por si só, podem originar fistulas entre o cólon e o acetábulo. Associam-se também à alocação de prótese de quadril para correção dos defeitos, principalmente após as cirurgias de revisão, graças à tração exercida sobre a superfície para a troca da prótese4.

Os fatores de risco conhecidos que envolvem doenças que naturalmente originam fístulas espontâneas do cólon como a doença de Crohn4, crises de diverticulite aguda5, uso prolongado de corticoides6 e tratamento prévio com radioterapia para qualquer doença pélvica maligna também se associam à formação de fístulas pelo trato gastrointestinal7. No caso ora apresentado, o doente não possuía nenhuma comorbidade associada, fato que diferencia o caso estudado dos demais artigos da literatura.

O diagnóstico muitas vezes é dificultado devido ao quadro inespecífico. Ora artigos demonstram que a primeira manifestação pode ser um quadro de choque séptico4, ora o quadro inicial é de dor em região da articulação do quadril5. Embora não haja consenso devido à raridade da associação descrita, o paciente apresentou sinais de choque séptico como taquicardia, hipotensão, febre e leucocitose, e também presença de coleção líquida e edema de partes mole em região trocantérica maior, porém, jamais se imaginou tratar de uma fístula sigmoidoacetabular previamente à drenagem.

Como método inicial na avaliação, está indicada a radiografia da cintura pélvica para avaliar se há presença de sinais de edema de partes moles e sinais de contato entre o acetábulo e o cólon descendente ou sigmoide8. Outros autores ainda afirmam que se deve lançar mão da tomografia computadorizada para observar se há coleções entre o cólon sigmoide e a articulação do quadril, entretanto, muitas vezes o recurso não está disponível9. No caso discutido, pode-se observar na Figura 1 o contato entre a face superior do acetábulo e parte do conteúdo intra-abdominal, além de sinais de necrose óssea, porém, como a presença da fístula era clara - pela saída de material fecaloide pela incisão inicial - optou-se pela entrada na cavidade para tentar fechar a fístula.

Em suma, conclui-se que o caso aqui discutido apresenta uma associação pouco frequente na literatura médica. Após revisão da literatura, foram encontrados somente 15 artigos, fato que motivou a presente discussão. Em assim sendo, os pacientes com dor crônica no quadril, principalmente quando associado à sepse e com histórico de artroplastia de quadril, devem ser investigados quanto à presença de fístulas enteroacetabulares para que o diagnóstico e a intervenção necessária sejam feitas de forma precoce.

 

REFERÊNCIAS

1. Foster S, Chaudhary H, As-senmacher B. Intrapelvic cementless component extraction with immediate triflange acetabular reconstruction using the retroperitoneal approach. J Arthroplasty. 2009;24(2): 323.e1-5.

2. Carlos M, Francisco M, David P, Javier GF, Francisco BR. Digestive fistula due to acetabular protrusion: case report and review of the literature. J Orthopaedics Trauma Rehabi. 2017;23(1):5-7.

3. Bach CM, Steingruber IE, Ogon M, Maurer H, Nogler M, Wimmer C. Intrapelvic complications after total hip arthroplasty failure. Am J Surg. 2002;183(1):75-9.

4. Long SS, Tawa NE, Ayres DK, Abdeen A, Wu JS. Coloarticular fistula: a rare complication of revision total hip arthroplasty. Radiol Case Rep. 2015;6(3):533.

5. Haleem S, Clifton R, Quraishi NA, Hallett JP. 'Pointing' in the wrong direction-a case of diverticulitis presenting at the hip. Hip Int. 2008; 18(1):58-60.

6. Ridley MG, Price TR, Grahame R, Jourdan M, Watson M. Colocutaneous fistula as late complication of total hip replacement in rheumatoid arthritis. J R Soc Med. 1985;78(11): 951-2.

7. Arnold DM, Shives TC. Enterocutaneous fistula complicating total hip arthroplasty. A case report. Clin Or-thop Relat Res.1992;(278):108-10.

8. Stiehl JB. Acetabular prosthetic protrusion and sepsis: case report and review of the literatura. J Arthroplas-ty. 2007; 22(2):283-8.

9. Chadwick T, Katti A, Arthur J. Sigmoidgluteal fistula: a rare complication of fistulating diverticular disease. J Surg Case Rep. 2017(3): rjw237.

 

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