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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192237

Relato de Caso

Carcinoma apócrino invasivo em mama

Apocrine invasive breast cancer

Flávia Vicentin Silva; Welington Lombardi; Stephânia Costa Giglio; Rahisa Donato Marçal Vieira; Beatriz Tosetto Nogueira

Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina, Araraquara, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Flávia Vicentin Silva
E-mail: flavia_fvs@hotmail.com

Recebido em 12/05/2019
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

O carcinoma de glândulas apócrinas é uma lesão neoplásica das glândulas sudoríparas, sendo observado principalmente em locais onde essas glândulas são abundantes, como na região axilar, mas podendo também ser encontrado em outras regiões corporais. Quando encontrado na mama, o carcinoma de células apócrinas representa cerca de 0,3 a 0,4% dos carcinomas ductais invasivos, o que evidencia sua raridade. Assim sendo, relata-se o caso de uma paciente feminina, 64 anos, encaminhada ao Ambulatório de Mastologia com queixa de nódulo em mama esquerda, associada a drenagem de secreção purulenta. Realizado tratamento cirúrgico, cuja análise anatomopatológica evidenciou padrão compatível com Carcinoma Invasivo Tipo Apócrino. Portanto, o objetivo desse trabalho é relatar um caso raro de carcinoma apócrino de mama, discorrendo sobre sua manifestação clínica, diagnóstico e tratamento, auxiliando na abordagem de novos casos semelhantes.

Palavras-chave: Neoplasias da Mama. Carcinoma Ductal de Mama. Glândulas Apócrinas.

INTRODUÇÃO

As alterações celulares apócrinas foram identificadas pela primeira vez em 1916 por Krompecher, enquanto os carcinomas apócrinos foram descritos anos após, em 1928, por Ewing1. O carcinoma apócrino de mama representa uma forma pouco comum de neoplasia mamária, que é originado dos ductos mamários e cursa com aspectos morfológicos específicos2. Com base nos dados epidemiológicos, corresponde a menos de 1% de todos os carcinomas ductais invasivos de mama e são definidos com base em aspectos citológicos e imunohistoquímicos presentes em mais de 90% das células tumorais, ou seja, considera-se um carcinoma do tipo apócrino aquele que apresenta características apócrinas em quase toda sua totalidade1,3.

As células neoplásicas contêm citoplasma acidófilo abundante com metaplasia apócrina evidente e nucléolos proeminentes múltiplos1,3,4. Do ponto de vista munohistoquímico, apresentam negatividade de receptores hormonais para progesterona e estrógeno e positividade de receptores de androgênios3.

A existência de algumas células ou áreas de diferenciação apócrina em um carcinoma ductal invasor não é suficiente para estabelecer um diagnóstico. Outros tipos de câncer de mama, como o carcinoma lobular, também podem ter células apócrinas. Decorrente desses fatos, o diagnóstico definitivo de carcinoma apócrino só é feito após a essecção de toda a lesão mamária. A core biópsia pode sugerir o diagnóstico, mas é necessária a confirmação do estudo anatomopatológico de todo o tumor5.

A remoção cirúrgica é a peça fundamental para a cura dessa neoplasia; no que diz respeito à adjuvância, esta tem sido realizada conforme o protocolo de cada serviço para o tratamento do carcinoma ductal invasor6. Na ausência de tratamentos direcionados pós-operatórios, regimes quimioterápicos adjuvantes intensivos são propostos, muitas vezes desnecessários ou ineficazes, além de serem agressivos7.

Foi avaliada literatura de grande relevância científica no mundo acadêmico, extraídos de bases de dados como Science-Direct, Scielo e PubMed, de forma sistemática, em diversas línguas, publicados no período de 1999 a 2019. O presente relato de caso visa descrever um caso pouco comum de carcinoma apócrino de mama, bem como realizar uma revisão da literatura sobre a patologia.

 

RELATO DO CASO

Paciente feminina, 64 anos, encaminhada ao Ambulatório de Mastologia com queixa de nodulação em mama esquerda há quatro anos, com drenagem de secreção purulenta. Negava alterações de pele ou descarga papilar. Paciente secundípara, tabagista, e portadora de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia mista. Negava uso de terapia de reposição hormonal e história familiar de patologias malignas ginecológicas.

Ao exame físico, apresentava nódulo fixo, de aproximadamente 2cm em quadrante superior lateral de mama esquerda, com complexo aréolo-papilar sem alterações, e axila com linfonodo fribroelástico palpável. Apresentava mamografia normal (categoria 2). Foi então solicitado corebiopsy, com resultado de células com citoplasma granular em estroma desmoplásico mamário, e estudo imuno-histoquímico evidenciando carcinoma apócrino invasivo (Figura 1). Em conjunto com a paciente, foi decidida a intervenção cirúrgica, realizando setorectomia e exérese de linfonodo sentinela (Figura 2), com análise anatomopatológica compatível com carcinoma invasivo tipo apócrino (Figura 3).

 


Figura 1. Estudo imuno-histoquímico evidenciando positividade para pancitoeceratina (CK) à esquerda, e negatividade para proteína S-1000 e SOX10, à direita.

 

 


Figura 2. À esquerda, sítio cirúrgico após setorectomia. À direita, produto da exérese cirúrgica e linfonodo sentinela.

 

 


Figura 3. Anatomopatológico evidenciando neoplasia infiltrativa de células epitelioides com amplo citoplasma eosinofílico e granuloso.

 

DISCUSSÃO

As glândulas de secreção apócrina incluem as sudoríparas apócrinas localizadas nas regiões axilares, anogenital, aréolas mamárias, glândulas de Moll das pálpebras e das glândulas ceruminosas nas orelhas. O carcinoma de glândulas sudoríparas é um tumor raro e que, quando presente é encontrado principalmente na região axilar, cujas glândulas apócrinas são abundantes. Foram relatados, porém, alguns casos de carcinoma apócrino em outras regiões do corpo, que apresentam concentrações reduzidas de glândulas apócrinas, como por exemplo, a região mamária. Acredita-se que o carcinoma apócrino de mama seja uma variante rara do carcinoma mamário invasivo, compreendendo de 0,3 a 0,4% de todas as neoplasias malignas da mama3,6.

Este tipo pouco comum de neoplasia apresenta morfologia própria e é proveniente dos ductos da glândula mamária2. Do ponto de vista morfológico, as células apresentam citoplasma granular eosinofílico com núcleos globosos e nucléolos hipercromáticos, podendo ainda apresentar aspecto de ''células espumosas'' com a presença de vacúolos citoplasmáticos3.

Devido à raridade desse achado, o carcinoma apócrino de mama permanece com sua origem e definição controversas. Alguns autores acreditam que a patogênese deste carcinoma é proveniente de um epitélio benigno apócrino que tende a evoluir para lesões hiperplásicas apócrinas atípicas e lesões apócrinas malignas1,6. As proliferações aprócrinas benignas correspondem aos cistos apócrinos, às alterações apócrinas papilares, às proliferações apócrinas não atípicas bem como às proliferações apócrinas atípicas. Já as lesões apócrinas malignas incluem o carcinoma ductal apócrino in situ e o carcinoma apócrino invasivo6.

Os carcinomas apócrinos de mama, em sua grande maioria são variantes dos carcinomas intraductais, porém já foram encontradas áreas de diferenciações lobulares e papilares6.

A neoplasia ocorre em ambos os sexos e frequentemente manifesta-se com a presença de uma massa sólida ou cística que varia, em média, de 0,5 a 5 cm de diâmetro6. Sendo assim, a sintomatologia corresponde à presença de nódulo mamário palpável ao exame físico ou evidente no rastreio por meio da mamografia. O nódulo normalmente é indolor, porém, em alguns casos, a paciente pode apresentar dor, rubor e calor local. Outros sintomas incluem a descarga papilar, unilateral e sanguinolenta, alterações cutâneas locais tais como, edema, aspecto de ''casca da laranja'', retração cutânea e eritema. Em alguns casos, a paciente também pode apresentar alterações no mamilo, incluindo retrações, descamações e ulcerações. O acometimento axilar também pode ser característico, na presença de adenopatia localizada perceptível à palpação3.

Os tumores superficiais podem cursar com o aparecimento de uma protuberância no contorno mamário ou retração local, resultante da extensão direta do tumor na pele ou da presença de fibrose. Já os tumores mais profundos, provocam retração quando acometem os ligamentos de Cooper3.

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um método diagnóstico pré-operatório de grande utilidade e, junto com os achados clínicos e estudos de imagem, permite o planejamento cirúrgico adequado e posterior terapia adjuvante, se necessária1. O diagnóstico definitivo é feito pelo exame histológico, e considera-se um carcinoma do tipo apócrino aquele em que a totalidade ou a quase totalidade das células tem características apócrinas5.

Do ponto de vista da imuno-histoquímica, esses tumores expressam três proteínas principais, sendo elas: apolipoproteína-D, Zn alfa-2-glicoproteína e a Proteína induzida por Prolactina. Estudos recentes associam a apolipoproteína-D como um marcador funcional de diferenciação apócrina da mama, bem como a Proteína induzida por Prolactina, que além de estar relacionada com diferenciação celular apócrina, também se encontra significativamente elevada nas pacientes que não respondem a terapia com estrogênio. Outro marcador de diferenciação celular apócrina é o Pepsinogênio C, uma enzima proteolítica encontrada normalmente na mucosa gástrica, porém que também está presente no epitélio dos cistos apócrinos mamários, metaplásias apócrinas e carcinomas apócrinos8. Geralmente, seu resultado é positivo para a GCDFP-15 (Gross Cystic Disease Fluid Protein-15), marcador de diferenciação apócrina mais confiável do que a morfologia. Nas lesões apócrinas benignas, os receptores androgênicos são positivos em 100% dos casos, enquanto que os receptores de estrogênio e de progesterona são negativos. No carcinoma invasor, o quadro permanece semelhante e pode haver menos expressão de receptores androgênicos e alguns casos com receptores de estrogênio e progesterona positivos. A taxa de positividade para a p53, HER-2 e BCL-2 é quase a mesma que para os carcinomas não apócrinos6,9.

A GCDFP-15 parece ter positividade transitória nos carcinomas apócrinos. Em estudo realizado em 2005, 75% dos carcinomas apócrinos recentemente descobertos foram positivos para a GCDFP-15 e, sua baixa expressão, foi considerada como indicativo de carcinoma apócrino avançado6.

O carcinoma apócrino não apresenta diferenças mamográficas em relação ao carcinoma ductal, sendo este, sem análise microscópica, seu maior diagnóstico diferencial. Microscopicamente, o carcinoma apócrino invasivo mostra o mesmo padrão de crescimento arquitetônico que o carcinoma ductal invasivo não especificado, diferindo apenas em sua aparência citológica. As células são tipicamente apócrinas, com citoplasma eosinofílico, granular, abundante e proeminente e, muitas vezes, com nucléolos múltiplos. O diagnóstico é feito por meio de características citológicas, como o pleomorfismo, o crowding e a sobreposição nucleares, a irregularidade na membrana nuclear, o aumento da relação núcleo-citoplasmática e, as figuras de mitose ocasionais, que têm sido consideradas como indicativas de malignidade6.

A existência de algumas células ou áreas de diferenciação apócrina em um carcinoma ductal invasor não é suficiente para estabelecer um diagnóstico. Os carcinomas ductais invasores têm células apócrinas numa frequência que varia entre 12% a 57% dos casos. Outros tipos de câncer de mama, como o carcinoma lobular, também podem ter células apócrinas5. Decorrente desses fatos, o diagnóstico definitivo de carcinoma apócrino só é feito após a ressecção de toda a lesão mamária. A core biópsia pode sugerir o diagnóstico, mas é necessária a confirmação do estudo anatomo-patológico de todo o tumor5.

Devido ao pequeno número de casos encontrados de carcinoma apócrino de mama, torna-se difícil a realização de estudos prospectivos para comparar a eficácia do tratamento. Em linhas gerais, a remoção cirúrgica é a peça fundamental para a cura dessa neoplasia; no que diz respeito à adjuvância, esta tem sido realizada conforme o protocolo de cada serviço para o tratamento do carcinoma ductal invasor6. Na ausência de tratamentos direcionados pós-operatórios, regimes quimioterápicos adjuvantes intensivos são propostos, muitas vezes desnecessários ou ineficazes, além de serem agressivos7.

O prognóstico desses tumores é determinado majoritariamente por fatores convencionais, tais como o grau, tamanho do tumor e status ganglionar3. Comparando-se o status menopausal, a presença de metástases nodais, a positividade do receptor de estrógeno, a positividade do receptor de progesterona, a presença de invasão lin-fática, a presença de invasão vascular, o grau histológico, o estadiamento tumoral, o tamanho do tumor e a expressão de HER-2, encontramos fatores que também colaboram para definição prognóstica6.

 

REFERÊNCIAS

1. Olivares-Montano AK, Alonso-de Ruiz P, Lastra-Camacho G, Córdova-Ramírez S. Carcinoma apocrino de glándula mamaria diagnosticado mediante biopsia por aspiración con aguja fina. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Med Hosp Gen Mex. 2005;68(4):226-9.

2. García-Tolosa R, Machado I, Ruiz L, Llombart-Bosch A. Carcinoma apocrino mamario: Análisis morfológico e inmunohistoquímico en sus formas infiltrantes puras y mixtas asociadas o no a carcinoma in situ. Salud, Barranquilla [Internet]. 2009 June [cited 2019 Apr 10]; 25(1):101-17. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522009000100010&lng=en

3. Rosen PP, editor. Rosen's breast pathology. 3rd. Philadelphia: Lippincot - Williamns & Wilkins; 2009.

4. Simpson PT, Gale T, JS Reis-Filho, Jones C, Parry S, JP Sloane, et al. Columnar cell lesions of the breast: the missing link in breast cancer progression? A morphological and molecular analysis. Am J Surg Pathol. 2005;29(6):734-46.

5. Imamovic D, Bilalovic N, Skenderi F, Beslagic V, Ceric T, Hasanbegovic B, et al. A clinicopathologic study of invasive apocrine carcinoma of the breast: a single-center experience. Breast J. 2018;24(6):1105-8.

6. Vendrame CD, Castilho TJC, Bahr JA, Ribeiro R, Jung JE, Zamboni CG, et al. Carcinoma apócrino de mama: relato de caso e revisão de literatura. Rev Bras Mastologia. 2011;21(2):81-5.

7. Ilie SM, Bacinschi XE, Botnariuc I, Anghel RM. Potential clinically useful prognostic biomarkers in triple-negative breast cancer: preliminary results of a retrospective analysis. Breast Cancer (Dove Med Press). 2018;10:177-94.

8. González LO, Vizoso FJ, Rodríguez JC, García JL, Astudillo A. Carcinoma apocrino de mama: análisis inmunohistoquímico de dos casos. Rev Senol Patol Mamar. 1999;12(2):94-8.

9. Ishii A, Oishi T, Kakuda Y, Yasui H, Kawata T, Muramatsu K, et al. Mixed pleomorphic lobular and apocrine carcinoma of the breast: a case report suggesting pathogenesis. Pathol Int. 2019;69(5):288-93.

 

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