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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192177

Relato de Caso

Tratamento cirúrgico tardio no trauma pancreático grave

Late surgical treatment in severe pancreatic trauma

Ana Elisa Kadri Castilho, AsCBC-RO; Marcos Alberto de Mendonça Veiga, TCBC-RO

Hospital de Base Dr Ary Pinheiro, Departamento de Cirurgia Geral, Porto Velho, RO, Brasil

Endereço para correspondência

Ana Elisa Kadri Castilho

E-mail: anaelisakadri@hotmail.com anaelisakadri.9@gmail.com

Recebido em 11/03/2019
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

As lesões traumáticas de pâncreas são potencialmente graves; embora pouco frequentes, devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente. Este trabalho relata o caso de um paciente jovem com trauma abdominal fechado, com diagnóstico de trauma pancreático grave tardio, com secção completa da cabeça do pâncreas e ducto pancreático. O tratamento cirúrgico realizado foi a pancreatojejunoanastomose de corpo e cauda, representando uma alternativa a pancreatectomia distal amplamente descrita na literatura.

Palavras-chave: Pâncreas. Cirurgia Geral. Ductos Pancreáticos.

INTRODUÇÃO

O pâncreas é um órgão raramente acometido de forma isolada nos traumas abdominais, pois a sua localização retrope-ritoneal funciona como um fator de prote-ção, porém dependente do tipo de trauma e de sua intensidade1-3. O trauma pancreático representa 2% dos traumas abdominais, e dependendo do mecanismo de trauma abdominal podemos distribuir essa incidência em: dois terços nos traumas abdominais penetrantes e um terço no trauma abdominal fechado2,3.

Os principais mecanismos de trauma contuso resultam da compressão do corpo pancreático contra o corpo vertebral ou através da desaceleração súbita da região periampular podendo causar desinserção dos elementos vasculares, colédoco ou cabeça pancreática2. Seu diagnóstico costuma ser difícil nos primeiros momentos do trauma devido à clínica inespecífica do paciente, representado na maioria das vezes por dor em andar superior do abdome sem irritação peritoneal4. A tomografia compu-tadorizada com contraste torna-se essencial para o diagnóstico de pacientes estáveis e norteia o cirurgião na escolha da melhor forma de tratamento4.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso de trauma pancreático grave com diagnóstico tardio e seu tratamento cirúrgico, e realizar revisão de literatura acerca dos aspectos clínicos e opções terapêuticas.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, I.S.C., 18 anos de idade, boiadeiro, natural e procedente de Ariquemes (RO), atendido na cidade de origem devido trauma abdominal contuso por chifrada de touro. Realizou atendimento primário e ultrassonografia de abdome que evidenciou líquido livre na cavidade, mas por apresentar-se emodinamicamente estável, a equipe que realizou o atendimento de urgência optou por conduta conservadora.

Permaneceu internado em observa-ção e recebeu alta hospitalar no terceiro dia de sua admissão. Após alta hospitalar, persistiu com dor abdominal e não aceitação da dieta oral, sendo internado e submetido à laparotomia exploradora. No intraoperatório foi evidenciado líquido livre na cavidade e presença de coleção organizada em andar superior do abdome.

Segundo relatório médico foi realizada drenagem da coleção com cerca de 300 ml de líquido amarelo claro, lavagem com soro fisiológico 0,9% e drenagem da cavidade abdominal com dreno de penrose exteriorizados pelos flancos direito e esquerdo do abdome.

No 10º dia pós-operatório foi encaminhado para o serviço de Cirurgia Geral do Hospital de Base Dr. Ary Pinheiro, em Porto Velho, devido à dor abdominal, inapetência, hiporexia e febre. Na admissão, encontrava-se em mal estado geral, hipocorado, desnutrido, taquicárdico e febril. O exame físico revelou abdome tenso, doloroso a palpação de epigástrio e flancos bilateralmente. Apresentava dreno em flanco esquerdo sem débito e no direito com saída de secreção amarelada.

Realizou tomografia computadorizada (TC) de abdome que evidenciou descontinuidade do parênquima entre cabeça e colo pancreático (laceração) com fina espessura de parênquima integro disposto crani-almente, além de formações de três pseudocistos pancreáticos volumosos, de paredes finas, localizados no andar superior do abdome desde região subfrênica até goteira parietocólica esquerda. Cauda e corpo pancreático com dimensões e contornos pre-servados (Figura 1). Os exames laboratoriais revelaram amilase e lipase elevadas, 2500 e 3300 U/ml, respectivamente.

 


Figura 1. TC de abdome contrastada evidenciando descontinuidade entre cabeça e corpo pancreático, além de pseudocistos pancreáticos desde a região subfrênica até goteira parietocólica esquerda.

 

Após três semanas de terapia nutricional otimizada, paciente foi submetido à laparotomia exploradora, sendo evidenciada volumosa coleção cística entre a cabeça e corpo do pâncreas e posterior ao estômago. Uma segunda coleção em região de hipocôndrio esquerdo, coágulos em todo peritônio, secção completa entre cabeça e corpo do pâncreas, não identificado ducto de Wirsung em corpo.

Realizamos então a drenagem das coleções, através de abertura de suas cápsulas, com saída de secreção amarela clara. Identificado e isolado a cabeça e corpo do pâncreas com fechamento do ducto pancreático na cabeça com prolene 4-0, e realizada pancreatojejunoanastomose em Y de Roux por telescopagem de corpo pancreático (Figuras 2 e 3) com alça de jejuno com cerca de 40cm com fio de PDS 3-0 em dois planos, e entero-entero-anastomose láterolateral a 20cm do ângulo de Treitz com grampeador linear.

 


Figura 2. Reparos do corpo pancreático.

 

 


Figura 3. Pancreatojejunoanastomose por telescopagem, aspecto final.

 

Paciente apresentou boa evolução pós-operatória, iniciando dieta oral no quinto dia pós-operatório com evolução gradual. Como intercorrência, apresentou fístula pancreática de baixo débito e sem repercussões clínicas, resolvida com tratamento clínico. Recebeu alta hospitalar no 25º dia pós-operatório, mantendo acompanhamento ambulatorial em bom estado clínico e assintomático.

 

DISCUSSÃO

O caso relatado mostra a complexidade do tratamento de uma lesão traumática grave de pâncreas, uma vez que investigado, identificado e bem classificado, o em-prego da conduta e experiência do cirurgião são fundamentais para o desfecho do paciente. As injúrias pancreáticas são diagnosticadas principalmente por TC ou laparotomia exploradora2,5,6. A TC abdominal contrastada é considerada exame de escolha para o paciente com trauma abdominal e estabilidade hemodinâmica. Sinais como a secção total do pâncreas, líquido peripancreático, o aumento difuso ou localizado do pâncreas ou hipodensidade do parênquima pancreático apresentam-se como sinais indiretos de lesão ductal pancreática detectável na TC6.

A classificação do trauma pancreá-tico segundo a Associação Americana para a Cirurgia do Trauma (AAST) é a mais utilizada, uma vez que engloba localização anatômica e extensão da lesão, acometimento ou não do ducto pancreático (DP), conforme descrição na tabela 1.

 

 

A Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma criou um algoritmo para manejo do trauma pancreático, segundo a classificação da AAST. Para traumas grau I e II sugere-se manejo não operatório desde que excluído lesão do DP, caso o diagnóstico seja intraoperatório, recomenda-se hemostasia e drenagem fechada. Grau III recomenda-se tratamento cirúrgico a pancreatectomia distal se a lesão do ductal for distal ao colo, para as lesões proximais a direita da veia mesentérica superior e lesões grau IV recomenda-se apenas colocação de dreno de sucção fechado. Essas últimas lesões são complexas, e geralmente a gravidade do paciente não permite condu-tas mais agressivas, sendo a drenagem uma abordagem relacionada à taxa de morbidade menor que 15%. Por fim, recomenda-se para lesões grau V a duodenopancreatectomia7. A identificação e tratamento acurado são fundamentais na redução das altas taxas de morbimortalidade do paciente vítima de trauma pancreático, principalmente com lesão de DP5,7,8.

O tratamento da lesão pancreática com diagnóstico tardio envolve tratamento da lesão primária e suas complicações, sendo as mais frequentes sepse, pseudocisto, fístula e ascite pancreática, abscesso intracavitário, pancreatite aguda e insuficiência pancreática. A melhora do estado nutricional é fundamental para o fechamento de fístulas e cicatrização pós-operatória4,8.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) vem ganhando espaço no campo de tratamento minimamente invasivo através de drenagem transpapilar endoscópica com colocação de stents no ducto de Wirsung, evitando o extravasamento de suco pancreático, principalmente em lesões com ruptura parcial do DP na fase inicial do trauma. Para as fases tardias, a drenagem transmural gástrica tem sido utilizada com sucesso no tratamento de pseudocistos pós-traumáticos. Lesões com ruptura completa do DP ainda requerem tratamento cirúrgico convencional9.

O paciente do caso relatado apresentou uma lesão pancreática tipo IV, sem outras lesões associadas. A técnica utilizada foi a jejunopancreatoanastomose por telescopagem, pois quando o ducto é fino e o pâncreas de consistência mole ou friável dá-se preferência a este tipo de anastomose10,11. O maior problema das lesões tipo III e IV é o extravasamento do conteúdo pancreático para a cavidade levando as complicações supracitadas. Desta forma, foram criadas diferentes técnicas para conter a drenagem através de pancreatojejunostomia, uma alternativa a pancreatectomia distal. A técnica utilizada neste caso toma como base a técnica de Letton e Wilson (Figura 4) realizada pela primeira vez em 195912.

 


Figura 4. Pancreatojejunostomia em Y de Roux (Letton e Wilson12).

 

A internação prolongada se deu devido ao status nutricional deficiente, comumente associado ao paciente que teve seu diagnóstico tardio, e a fístula de baixo débito como complicação pós-operatória resolvida com conduta conservadora.

 

REFERÊNCIAS

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