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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192254

Relato de Caso

Trauma laringotraqueal crítico: reparo cirúrgico com molde traqueal em "T"

Critical laryngotracheal trauma: surgical repair with tracheal "T" tube

Bruno Landal Cavassin, AcCBC-PR1; Carolina Cabral Brandalizze1; Paulo de Souza Fonseca Guimarães2,3; Rodrigo Bettega de Araújo2; Thiago Tsuneo Kominek Sato4; William Augusto Casteleins, TCBC-PR3,5

1. Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Escola de Medicina, Curitiba, PR, Brasil
2. Hospital Universitário Cajuru, Departamento de Cirurgia Torácica, Curitiba, PR, Brasil
3. Hospital Universitário Cajuru, Departamento de Cirurgia do Trauma, Curitiba, PR, Brasil
4. Hospital Universitário Cajuru, Departamento de Cirurgia Geral, Curitiba, PR, Brasil
5. Hospital Universitário Cajuru, Departamento de Cirurgia Oncológica, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

Bruno Landal Cavassin
E-mail: brunocavassin@gmail.com

Recebido em 29/05/2019
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

Os traumas laringotraqueais são raros no atendimento hospitalar devido ao alto índice de mortalidade na cena. O objetivo desse relato é apresentarmos um caso de trauma corto-contuso com separação completa da arquitetura laringotraqueal, assim como a classificação, manejo, importância da manutenção das vias aéreas e uso do molde traqueal em "T" para o reparo cirúrgico.

Palavras-chave: Ferimentos e Lesões. Lesões do Pescoço. Laringe. Traqueia.

INTRODUÇÃO

A posição anatômica da laringe, protegida superiormente pela mandíbula, inferiormente pelo esterno, lateralmente pelo músculo esternocleidomastoideo e posteriormente pela coluna cervical, confere junto à elasticidade e mobilidade fisiológicas das vias aéreas superiores, uma proteção intrínseca. Sendo assim, os traumas laringo traqueais são raros no atendimento hospitalar, e 1 por 14.000 a 40.000 nos serviços de emergência1,2. Apesar de sua baixa incidência, essas lesões são frequentemente letais, correspondendo a segunda maior causa de morte entre os traumas de cabeça e pescoço2.

Nesse relato, apresentamos um caso de trauma corto-contuso com separação completa da arquitetura laringotraqueal (tipo 5 na classificação de Lee et al3), com o intuito de ressaltar a importância do rápido controle das vias aéreas e descrever o tratamento em ambiente hospitalar realizado nesta situação.

 

RELATO DO CASO

L.P.B, masculino, 24 anos, vítima de colisão moto-anteparo de alta energia, encaminhado ao Hospital Universitário Cajuru pelo SIATE (Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência) com apoio médico. O paciente utilizava capacete no momento da colisão e a ruptura do colar jugular provocou extensa laceração cervical anterior, com exposição traqueal e lesão de músculo esternocleidomastoideo, sem sangramento ativo ou hematoma, permitindo introdução de cânula de traqueostomia no atendimento pré-hospitalar. (Figura 1)

 


Figura 1. Admissão.

 

Admitido estável hemodinamicamente, com PA 118/84mmHg, frequência cardíaca de 99bpm, frequência respiratória de 20 irpm, SaO2 de 99% e 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow. Ao exame, encontrava-se em ventilação espontânea em tubo traqueal com suporte de O2 complementar, presença de enfisema subcutâneo e escoriações de face e membros. Os escores de trauma utilizados, Injury Severity Score (ISS)4 e Revised Trauma Score (RTS)5, resultaram em divergentes previsões de sobrevida, calculadas em 8,3% e 98,8%, respectivamente.

O paciente foi encaminhado para cirurgia de urgência, realizando inicialmente traqueostomia no segundo anel traqueal e retirada da cânula prévia, a fim de permitir a exploração da lesão. Foi evidenciada lesão completa de laringe, perda de substância da cartilagem tireoide, fratura de cricoide e do primeiro anel traqueal, laceração da membrana cricotireoidea e destruição da prega vocal direita (Figura 2).

 


Figura 2. Exposição da lesão.

 

Após controle da contaminação e hemostasia, o anel traqueal e a cartilagem cricoide foram reconstruídos com sutura simples de Prolene 3-0. A equipe de Cirurgia Torácica foi acionada para realização de broncoscopia flexível intra-operatória e indicaram a colocação de molde traqueal em "T" na área lesada da laringe (Figura 3).

 


Figura 3. Molde traqueal em "T" alocado.

 

Em seguida, realizamos sutura por planos da mucosa laríngea exposta e da musculatura pré-tireoideana, sobre o molde traqueal, além de drenagem laminar do pescoço e sutura da pele, após desbridamento (Figura 4). Evoluiu satisfatoriamente, com colar cervical, no pós-operatório, mantendo a traqueostomia e molde laríngeo. Retirada do colar foi realizada pela equipe da neurocirurgia, após realização do exame físico e tomografia computadorizada. Paciente foi encaminhado para reabilitação vocal e da deglutição.

 


Figura 4. Aspecto final do pescoço, com o molde em "T", a traqueostomia e dreno laminar.

 

DISCUSSÃO

O trauma laringotraqueal grave tem baixa incidência no atendimento hospitalar por se tratar de uma lesão de alta mortalidade na cena ou durante o atendimento pré-hospitalar1. Devido a infrequência destes pacientes se apresentarem com vida na sala de emergência, esse tipo de trauma muitas vezes é subestimado e pouco relatado3,6. Um atendimento multidisciplinar organizado é essencial para evitar manejo e diagnóstico inadequados, pois nem sempre os sinais de lesão laríngea são evidentes7,8. O tratamento precoce das lesões melhora o prognóstico e diminui o risco de complicações graves2.

O mecanismo do trauma, nestes casos, pode ser contuso ou penetrante3. A causa mais comum do trauma contuso de laringe é colisão automobilística, com extensão do pescoço resultando em fratura da cartilagem tireoide, ruptura da mucosa, edema e descolamento da cartilagem aritenoide1,3. No trauma penetrante, é essencial compreender a cinemática do ferimento para a presunção de possíveis estruturas acometidas. Exames de imagem, como radiografia, tomografia computadorizada, endoscopia, angiografia, traqueoscopia podem ser indicados, de acordo com a natureza da lesão e condição clínica do paciente2,3.

Os sintomas mais comuns dos trau-mas laringotraqueais são dispneia, disfonia, rouquidão, estridor, dor cervical, disfagia e hemoptise. Os achados do exame físico podem incluir sensibilidade ao longo da laringe, enfisema subcutâneo, cianose, escape de ar de um ferimento cervical (traumatopneia), grande vazamento de ar após a colocação do tubo torácico, ou pneumotórax persistente. É importante ressaltar que a exuberância dos achados nem sempre corresponde à extensão da lesão8.

A categorização destes ferimentos, em cinco grupos (Tabela 1), é útil para o manejo e tratamento individualizados6. O paciente deste caso se encontrava na classificação tipo 5, com uma separação laringotraqueal completa. O primeiro passo no manejo inicial para estes pacientes é permitir via aérea segura e adequada já no local do trauma, da forma mais prática e efetiva disponível2,9. Além disso, devemos imobilizar a coluna cervical de forma segura para evitar danos neurológicos adicionais3.

 

 

A intubação orotraqueal pode ser tentada em alguns casos, como nos traumas fechados, porém pode aumentar o risco de novas lesões e piora das lesões existentes. Se a primeira tentativa não for bem-sucedida, deve-se proceder com cricotireoidostomia de emergência e posterior conversão para traqueostomia6. Quando ocorre laceração anterior do pescoço, como neste caso, a traqueostomia pode ser feita através da própria ferida cervical já existente3. Uma vez estabelecido controle de vias aéreas e da coluna cervical, deve-se avaliar a lesão e planejar o tratamento. Pode-se optar pelo controle de danos, com o molde em "T" associado à traqueostomia, ou o tratamento cirúrgico definitivo1,3. Após excluídas lesões de coluna cervicais, a panendoscopia deve ser realizada em todo paciente com dano tipo 2, 3, 4 ou 5. Durante a cirurgia, deve-se dar atenção especial para cobrir todas as cartilagens evitando exposição de mucosa, prevenindo a formação de tecido de granulação e desenvolvimento de condrite3.

Os cirurgiões precisam ter em mente a ocorrência de possíveis complicações, mesmo com a melhor técnica operatória. O refluxo gastroesofágico pode inviabilizar a completa cicatrização da lesão, sendo prevenido com cabeceira elevada e uso protetores gástricos (bloqueadores H2 ou Inibidores de Bomba de Prótons)3.

Deparando-se com casos como este, devemos seguir os 10 passos sugeridos por Lee et al: 1. Avaliar a lesão; 2. Permitir manutenção de vias aéreas; 3. Prevenir e controlar infecções; 4. Definir a lesão; 5. Desbridar ou fazer enxerto imediato, se indicado; 6. Restaurar a anatomia dos tecidos moles e cartilagens; 7. Imobilizar e fixar as fraturas com suporte interno; 8. Fechar qualquer fístula; 9. Colocar molde (stent) para promover suporte interno e aspirar; 10. Incluir o manejo com traqueotomia/traqueostomia no plano cirúrgico3.

Para um tratamento efetivo do trauma laringotraqueal é necessário um bom atendimento pré-hospitalar, aliado a um tratamento multidisciplinar com equipes cirúrgica, nutricional, e fonoaudióloga preparadas para otimizar a recuperação da lesão primária e prevenir complicações de longo prazo1,3.

O trauma de laringe é raro no ambiente hospitalar devido ao alto índice de mortalidade na cena. No caso, evidencia-se a importância da manutenção das vias aéreas para preservação da vida, seguido de adequada abordagem multidisciplinar, seja para controle de danos como para tratamento definitivo da lesão.

 

REFERÊNCIAS

1. Patterson GA, Pearson FG, Copper JD, Deslauriers J, Luketich JD, Rice TW, Lerut, Antoon EM, editors. Pearson's thoracic and esophageal surgery. 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008.

2. Schaefer SD. The acute management of external laryngeal trauma: a 27-year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(6):598-604.

3. Lee WT, Eliashar R, Eliachar I. Acute external laryngotracheal trauma: diagnosis and management. Ear Nose Throat J. 2006;85(3):179-84.

4. Baker SP, O'Neill B, Haddon Jr. W, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiples injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14 (3):187-96.

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7. Parida PK, Kalaiarasi R, Alexander A. Management of laryngotracheal trauma: a five-year single institution experience. Iran J Otorhinolaryngol. 2018; 30(100):283-90.

8. Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Management of laryngotracheal trauma. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(2):210-6.

9. Ferreira E, Agostinho S, Carvalho T, Santos AR, Nabuco C, Pereira AM. Abordagem de fraturas da laringe - Casuística de 10 anos do Centro Hospitalar Lisboa Norte. Rev Port Otorrinolaringol Cir Cérvico-Facial. 2015; 53(3):177-82.

 

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