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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192259

Relato de Caso

Torção primária de omento maior

Primary torsion of the greater omentum

Afonso Henrique Zambolin Jaccoud; Camila Martins Barbatto Volpato; Rogério Theodoro de Souza Filho; Pedro Henrique Nunes Sampaio; Roselaine Palhares Alves

Universidade do Oeste Paulista, Medicina, Presidente Prudente, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Afonso Henrique Zambolin Jaccoud
E-mail: afonsojaccoud97@gmail.com

Recebido em 03/06/2019
Aceito em 29/07/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A torção do omento maior é uma condição na qual o órgão rotaciona sobre o próprio eixo longitudinalmente em extensão significante para promover comprometimento vascular que pode resultar em complicações como necrose, peritonite, aderências e sepse. Entretanto, o diagnóstico pré-operatório é complexo visto que a apresentação clínica mimetiza outras causas mais frequentes de abdome agudo, como a apendicite. O trabalho objetiva descrever o diagnóstico e manejo de uma causa rara de abdome agudo por torção primária de omento com resolução videolaparoscópica.

Palavras-chave: Abdome Agudo. Omento. Anormalidade Torcional. Laparoscopia.

INTRODUÇÃO

A torção de omento maior é uma etiologia rara de abdome agudo, mimetizando a causa mais comum do quadro, a apendicite aguda, bem como diversas outras, como: colecistite, diverticulite aguda e divertículo de Meckel.

A torção de omento maior representa 1,1% de todas as dores abdominais. Sua incidência varia entre 0,0016% e 0,37%, sendo duas vezes mais comum no sexo masculino e na faixa etária de 30 a 50 anos, sendo que a maioria dos indivíduos afetados apresenta sobrepeso1.

Classifica-se a torção omental em primária e secundária2. A primária consiste em uma rotação parcial ou total sobre seu próprio eixo a partir de um ponto fixo proximal em determinadas situações, na ausência de qualquer outra condição patológica intraabdominal associada, levando ao comprometimento de sua vascularização com isquemia e necrose.

Associa-se a fatores predisponentes as diversas alterações anatômicas e anomalias do omento maior como: projeções tonguelike; omento bífido; omento acessório; acúmulos irregulares de gordura omental (em pacientes que são obesos); pedículo omental estreitado; suprimento vascular anormal, como kinking vascular.

Pode ser classificada como torção secundária se houver outra patologia abdominal associada que funcione como fator desencadeante. As principais causas são as aderências intra-abdominais, cistos, tumores, hérnias inguinais e outros focos inflamatórios localizados ou generalizados3.

Dessa forma, esse relato descreve o caso de um jovem admitido com quadro de abdome agudo, cujo diagnóstico definitivo de torção de omento maior foi realizado pela videolaparoscopia exploradora.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 23 anos, foi admitido no pronto-socorro da Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente - São Paulo, no dia 20/01/2018 com queixa de dor abdominal em fossa ilíaca direita há quatro dias. Inicialmente, a dor se localizava em região epigástrica migrando, em seguida, para a fossa ilíaca direita. Ao exame físico geral, apresentava fácies de dor, bom estado geral, hidratado, corado, anictérico, acianótico e afebril. Ao exame do aparelho respiratório, o murmúrio vesicular se apresentava bilateralmente presente, sem ruídos adventícios. Ao exame físico cardíaco, apresentava bulhas normofonéticas rítmicas em dois tempos. Ao exame físico, apresentava abdome plano e doloroso em fossa ilíaca direita e flanco direito, associado a sinais de irritação peritoneal e descompressão brusca positiva em fossa ilíaca direita (sinal de Blumberg). Os membros inferiores apresentavam boa perfusão, pulsos presentes bilateralmente e panturrilhas livres. Foram realizados, inicialmente, exames complementares: ECG e raio-x torácico. Ao ECG foi observado ritmo sinusal, sem alterações isquêmicas. Apresentava, ao raio-x de tórax, área cardíaca normal e campos pulmonares limpos. Ao hemograma, apresentava leucocitose discreta sem desvio à esquerda. Posteriormente, foi solicitada realização de tomografia computadorizada do abdome total. A tomografia apresentou, como sugestivo, porém de difícil confirmação do quadro, uma densificação importante dos planos gordurosos adjacentes ao colo ascendente (Figura 1).

 


Figura 1. Tomografia com densificação dos planos gordurosos à direita.
Fonte: Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente - SP (2018).

 

O exame físico foi sugestivo de abdome agudo tendo como causa provável apendicite aguda. O paciente foi submetido à videolaparoscopia.

 

DISCUSSÃO

Este caso é notável pelo fato da torção de omento maior, apesar de sua incidência variar de 0,0016% a 0,37%, tem uma apresentação clínica assemelhando-se à apendicite e colecistite agudas e, portanto permanece como um desafio diagnóstico, sendo o diagnóstico pré-operatório complexo. O diagnóstico é, majoritariamente, durante a laparoscopia4.

Os pacientes comumente se apresentam com dor em fossa ilíaca direita, associado a sintomas gastrintestinais como náusea, vômito e anorexia5. Há distensão abdominal em cerca de 50% dos casos, com hipersensibilidade ao toque, discreta leucocitose e aumento da temperatura corporal que usualmente não atinge 38ºC, o que diverge da apendicite aguda6.

Tais manifestações foram observadas neste caso, onde suas manifestações mimetizaram um quadro de apendicite aguda, contudo, estavam ausentes queixas gastrintestinais. O leucograma apresentava leucocitose discreta sem desvio a esquerda.

A torção de omento se desenvolve quando o mesmo se torce ao redor de seu próprio eixo (Figura 2). Consequentemente há, inicialmente, um comprometimento do retorno venoso, logo o segmento distal torna-se congesto e edemaciado, o que resulta em extravasamento hemorrágico, espelhado pelo fluido sero-sanguinolento na cavidade peritoneal, o que foi evidenciado durante a realização da videolaparoscopia7. A torção pode ocorrer, também, no quadrante inferior esquerdo o que, contudo, é incomum6.

 


Figuras 2. Omento maior torcido sobre o próprio eixo em sentido horário levando a isquemia de sua porção distal.
Fonte: Santa Casa de Misericórdia de Presidente Prudente - SP (2018).

 

No caso não apresentava sobrepeso, não apresentou náusea ou febre e não foram realizados exames laboratoriais. O diagnóstico foi feito no intraoperatório, durante a videolaparoscopia, mediante a suspeita prévia de apendicite aguda.

A torção foi classificada posteriormente como primária pela ocorrência exclusiva de torção na ausência de outras condições intra-abdominais presentes. O paciente apresentava história recente de exercício físico intenso por prática de montaria a cavalo para execução de "prova de laço". Atividades físicas intensas atuam como um fator predisponente à ocorrência de torção, pelo consequente aumento passivo da movimentação omental2,9.

O diagnóstico pré-operatório é complexo e dentre as ferramentas importantes de investigação estão os exames de imagem. Na maior parte dos casos, os sinais encontrados nesses exames são inespecíficos, com apresentações semelhantes a lipomas, lipossarcomas, apendicite, torção intestinal, necrose intestinal e paniculite mesentérica.

Em condições de torção omental, há sempre ocorrência de líquido sero-hemorrágico na cavidade, de modo que a ultrassonografia constata a detecção desse líquido9,10. No nosso caso, apesar da não realização de ultrassonografia, foi detectada a presença de líquido sero-hemorrágico na cavidade abdominal no período intraoperatório por via videolaparoscópica.

A tomografia computadorizada (TC) apresenta maior acurácia, eventualmente evidenciando distribuição concêntrica de gordura e fibrose que convergem radialmente para a lesão11,12.

Outrossim, é possível observar dois sinais na TC que sugerem a presença de torção omental. No "sinal do pedículo vascular '' existe um ponto central no vaso mesentérico, cercado por múltiplos giros dos ramos mesentéricos menores. O "whirpool sign" ("sinal do redemoinho", em tradução livre ao português) é descrito como uma massa gordurosa turva com linhas concêntricas, em associação à torção dos vasos sanguíneos no interior do omento maior. A videolaparoscopia, é um método diagnóstico e terapêutico seguro13.

O paciente do caso apresentava sinais tomográficos inespecíficos (apenas densificação dos planos gordurosos à direita), indicando nesse caso a videolaparoscopia para investigar o abdome. Tal exame permite a exploração de toda a cavidade peritoneal, um diagnóstico preciso de torção omental e, além disso, permite a ressecção das porções necróticas do omento necrótico. A mesma condição foi observada em uma série de três casos, onde os pacientes apresentavam resultados tomográficos e ultrassonográficos inconclusivos, sendo indicada a videolaparoscopia, resultando em diagnóstico e resolução completa dos casos através de omentectomia14.

O tratamento da torção omental primária consiste em duas vertentes: conservadora e cirúrgica. O tratamento cirúrgico consiste na ressecção do segmento afetado (omentectomia), realizada preferencialmente por via laparoscópica. O tratamento conservador é recomendado por alguns autores que acreditam se tratar de uma doença autolimitada, sendo recomendado por esses quando for obtido o difícil diagnóstico pré-operatório e em alguns casos selecionados. É realizado à base de dieta oral zero, analgesia e repouso15.

Quando o diagnóstico é intraoperatório, a ressecção da porção com necrose, para diminuir as aderências que podem vir a se formar, é a regra. E, em casos de torção secundária, a condição subjacente deve ser corrigida.

 

EFERÊNCIAS

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