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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192166

Relato de Caso

Aneurisma da aorta abdominal infrarrenal roto e totalmente trombosado associado à erosão de corpo vertebral

Chronic aortic occlusion associated to ruptured and thrombosed aortic infrarenal aneurysm eroding lumbar vertebra

Esdras Marques Lins, TCBC-PE1; Fernanda Appolonio Rocha1; Catarina Coelho Almeida2; Ricardo do Monte Rodrigues2; Mário Genuíno Dourado Filho3; Wendell Ricardo de Medeiro Alves Fernandes2; André Rogério Kobayashi2; Allan Lemos Maia2

1. Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Cirurgia, Recife, PE, Brasil
2. Hospital das Clínicas/EBSERH - HC-UFPE, Serviço de Cirurgia Vascular, Recife, PE, Brasil
3. Hospital das Clínicas/EBSERH - HC-UFPE, Serviço de Radiologia, Recife, PE, Brasil

Endereço para correspondência

Esdras Marques Lins
E-mail: esdraslins@uol.com.br, esdraslins39@gmail.com

Recebido em 25/02/2019
Aceito em 27/03/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A trombose completa crônica de um aneurisma da aorta abdominal (AAA) é um evento raro. Neste relato é descrito um caso de um paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, que apresentava um AAA infrarrenal com trombose completa crônica e que durante acompanhamento clínico desenvolveu expansão, rotura e erosão do corpo da vértebra lombar adjacente. O paciente foi submetido à correção cirúrgica aberta do AAA. Os aspectos da fisiopatologia desta condição e as indicações do tratamento clínico e cirúrgico foram discutidos.

Palavras-chave: Aneurisma da Aorta Abdominal. Aneurisma Roto. Trombose.

INTRODUÇÃO

Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) apresentam-se com trombose parcial de sua luz na quase totalidade dos casos descritos. A trombose completa, por outro lado, é relatada principalmente nos aneurismas aórticos saculares, sendo o achado de AAA fusiforme de aorta abdominal com trombose crônica completa, um evento bastante raro, frequentemente associado à claudicação intermitente progressiva1. Neste artigo foi relatado o caso de um paciente assintomático com trombose total de AAA seguido de ruptura aneurismática provocando erosão de corpo vertebral.

 

RELATO DO CASO

Homem de 69 anos foi encaminhado ao Ambulatório do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE) trazendo consigo tomografia com contraste (TC) de abdome e tórax, solicitada por episódio de dor lombar que, revelou achado incidental de AAA infrarrenal que media 4,3cm no maior diâmetro, com trombose total. No momento da consulta inicial, o paciente era assintomático e ao exame físico os pulsos femorais eram ausentes e não apresentava tumoração abdominal pulsátil. O paciente era tabagista crônico ativo.

Após orientações para o tratamento clínico da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), o paciente foi mantido em acompanhamento ambulatorial e, três meses após a consulta inicial, foi submetido a uma TC que revelou um aumento de 0,4cm no maior diâmetro transverso do AAA, oclusão bilateral das artérias ilíacas comuns, trombose completa da aorta abdominal e leve erosão do corpo da terceira vértebra lombar (L3). A conduta conservadora foi mantida. Seis meses após a consulta inicial, o paciente foi submetido a uma nova TC que revelou AAA medindo 5,4cm no maior diâmetro, além de aumento da erosão do corpo vertebral de L3 (Figuras 1,2,3,4).Decidido então pelo tratamento cirúrgico, o paciente foi submetido à correção cirúrgica do AAA através de by-pass aortobi-ilíaco com prótese de Dacron bifurcada 18x9mm. O paciente evoluiu bem após a cirurgia, recebendo alta hospitalar no décimo dia de pós-operatório.

 


Figura 1. Angiotomografia evidenciando trombose completa do AAA.

 

 


Figure 2. Angiotomografia mostrando trombose total de AAA.

 

 


Figura 3. Tomografia evidenciando rotura do AAA e erosão de vértebra lombar.

 

 


Figura 4. Angiotomografia evidenciando rotura do AAA e erosão da terceira vértebra lombar.

 

DISCUSSÃO

A trombose completa do AAA é incomum, sendo descrita principalmente nos casos de oclusão aguda. A trombose crônica completa, como encontrada no atual relato é um evento bastante raro. Nos casos de oclusão crônica, de acordo com a presença e a complexidade da circulação colateral, o paciente pode não ter sintomas isquêmicos nos membros inferiores ou, mais comumente, apresentar claudicação intermitente15.

A rotura de um AAA associada à oclusão da aorta abdominal é incomum. Hirose et al.3, em 2000, reuniram relatos de AAA, todos associados a oclusão aórtica aguda, entre 1959 e 1994, totalizando 44 casos. A partir desta análise, postulou quatro mecanismos principais para a oclusão aguda do aneurisma, sendo a principal delas doença arterial obstrutiva ilíaca e/ou infrainguinal bilateral, como observado no presente relato.

Os efeitos, da trombose completa do AAA ainda são incertos, mas estudos recentes têm sugerido que a trombose não reduz o risco de ruptura e por isso o tratamento cirúrgico do AAA com trombose completa deveria sempre ser indicado. Shwartz et al.6, em 1986, avaliaram 13 pacientes com trombose completa do AAA, induzida por by-pass extra-anatômico, e verificaram que 15% apresentaram rotura em seis meses. Schurink et al. 7, em 2000, mediram a pressão média em vários pontos do AAA com trombose completa e não verificaram diferença significativa entre estas e a pressão sistêmica do paciente. Takagi et al.8, em 2005 e Filis et al.9, em 2009, repetiram ex-perimentos semelhantes e também não encontraram diferença entre as pressões no trombo e a pressão arterial sistêmica dos pacientes, reforçando que o risco de ruptura do AAA existe mesmo havendo trombose total da aorta. Além disso, a presença do trombo mural está associada à hipóxia, inflamação local e elevação de atividade pro-teolítica na parede aórtica10.

No presente caso, foi encontrado associadamente à rotura contida do AAA, a erosão do corpo da vértebra lombar adjacente, fato também já descrito na literatura e, possivelmente explicado pela pressão do pulso arterial, infecção do aneurisma ou de hematoma e inflamação local, promovendo desgaste e remodelamento ósseo11-12.

Outra complicação temida, não observada neste relato, é a progressão proximal do trombo, que pode atingir as artérias renais e até mesmo a artéria mesentérica superior e causar insuficiência renal e/ou isquemia mesentérica. Este aspecto tem sido mais um, utilizado por alguns autores, para defender o tratamento cirúrgico do AAA com trombose completa. Em 1978 Starret e Stoney13, avaliaram pacientes com oclusão aórtica justarrenal e observaram que cerca de metade dos pacientes que não foram operados morreram em consequência da propagação proximal do trombo. Isto também foi descrito por Corson et al. 14, em 1995, quando avaliaram 27 oclusões crônicas de AAA, das quais, mais da metade apresentaram progressão proximal da trombose para as artérias renais.

Devido ao pequeno número de relatos e a pouca experiência de qualquer serviço em lidar com o AAA associado à trombose completa, não há ainda consensos ou guidelines que indiquem qual o melhor tratamento, se clínico ou cirúrgico, a ser empregado ou em qual momento deve-se optar por cada um deles. Apesar de haver descrição da realização apenas do acompanhamento clínico em casos selecionados de pacientes assintomáticos15, as evidências indicam que a trombose completa não impede o crescimento e rotura do AAA, além de haver o risco de propagação proximal do trombo.

 

REFERÊNCIAS

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6. Schwartz RA, Nichols WK, Silver D. Is thrombosis of the infrarenal abdominal aortic aneurysm an acceptable alternative? J Vasc Surg. 1986;3(3):448-55.

7. Schurink GW, van Baalen JM, Visser MJ, van Bockel JH. Thrombus within an aortic aneurysm does not reduce pressure on the aneurysmal wall. J Vasc Surg. 2000;31(3):501-6.

8. Takagi H, Yoshikawa S, Mizuno Y, Matsuno Y, Umeda Y, Fukumoto Y, et al. Intrathrombotic pressure of a thrombosed abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg. 2005;19(1): 108-12.

9. Filis KA, Lagoudianakis EE, Markogiannakis H, Kotzadimitriou A, Koronakis N, Bramis K, et al. Complete abdominal aortic aneurysm thrombosis and obstruction of both common iliac arteries with intrathrombotic pressures demonstrating a continuing risk of rupture: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009;3:9292.

10. Koole D, Zandvoort HJA, Schoneveld A, Vink A, Vos JA, van den Hoogen LL, et al. Intraluminal abdominal aortic aneurysm thrombus is associated with disruption of wall integrity. J Vasc Surg. 2013;57(1):77-83.

11. Sakai T, Katoh S, Sairyo K, Higashino K, Hirohashi N, Yasui N. Extension of contained rupture of an abdominal aortic aneurysm into a lumbar intervertebral disc: case report. J Neurosurg Spine. 2007;7(2):221-6.

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13. Starrett RW, Stoney RJ. Juxtarenal aortic occlusion. Surgery. 1974;76 (6):890-7.

14. Corson JD, Hoballah JJ. Is there a role for abdominal aortic aneurysm exclusion or induced thrombosis? Semin Vasc Surg. 1995;8:155-62.

15. Dalal S, Donlon M, Beard JD. Thrombosed abdominal aortic aneurysms. Do they need surveillance to prevent late rupture? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;22(6):570-2.

 

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