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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192277

Relato de Caso

Retalho antebraquial radial para reconstrução da região malar direita após ressecção tumoral

Radial antebrachial flap for reconstruction of the right malar region after tumor resection

Daniel Nowicki Kaam1; André Coelho Nepomuceno1,2; Larissa Cassemiro da Silva2; Juliana Gulelmo Staut1; Douglas Alexandre Rizantti Pereira3; José Luís Braga de Aquino, TCBC-SP3; Felipe Machado Raule3; Rodrigo Pinto Gimenez1

1. Serviço de Cirurgia Plástica Prof. Dr. Ricardo Baroudi, Cirurgia Plástica, Campinas, SP, Brasil
2. Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Faculdade de Medicina, Campinas, SP, Brasil
3. Pontifícia Universidade Católica de Campina, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Daniel Nowicki Kaam
E-mail: danielnkaam@gmail.com

Recebido em 26/06/2019
Aceito em 29/07/2019

Aceito para publicação: 29/07/2019

Conflito de interesses: Não

Resumo

O retalho antebraquial radial é um retalho fasciocutâneo descrito em 1981 por Yang e colaboradores que tem o seu pedículo vascular baseado na artéria radial, veias comitantes e veia cefálica do antebraço. O retalho antebraquial radial microcirúrgico passou a ser amplamente utilizado na reconstrução de defeitos cervicofaciais e craniofaciais a partir da década de 90. A sua popularidade em cirurgia reconstrutiva em cirurgia de cabeça e pescoço tem aumentado devido ser pouco espesso e maleável, o que permite moldá-lo para reconstruções de defeitos complexos. O objetivo deste trabalho é relatar a reconstrução complexa de região malar direita devido a carcinoma espinocelular com confecção de retalho antebraquial radial microcirúrgico no mesmo tempo cirúrgico.

Palavras-chave: Carcinoma de Células Escamosas de Cabeça e Pescoço. Microcirurgia. Cirurgia Plástica. Artéria Radial. Retalho Perfurante.

INTRODUÇÃO

O câncer de cabeça e pescoço é responsável por alta incidência de óbitos, sendo a sexta causa de morte por câncer no mundo. O tipo histológico de câncer de cabeça e pescoço mais frequente é o carcinoma espinocelular (CEC), presente em mais de 90% dos casos1.

O desenvolvimento do CEC de cabeça e pescoço resulta da interação de fatores ambientais e herança genética, tratando-se, portanto, de uma doença multifatorial.

Tabagismo e alcoolismo são importantes fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Importante ressaltar que o papilomavírus humano (HPV-16) também é considerado fator de risco em 25% dos casos, principalmente na oncogênese de tumores orofaríngeos2.

A cirurgia é o principal tratamento para CEC de cabeça e pescoço. Esta tem como objetivo ressecção total do tumor e obtenção de margens cirúrgicas livres de doença. Dependendo do tamanho e localização da lesão do tumor, a cirurgia pode ser desfigurante e comprometer forma, estética e função.

O objetivo do presente trabalho é relatar a reconstrução de defeito em região malar direita com retalho microcirúrgico antebraquial radial, discutir o caso e revisar a literatura.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 49 anos, branca, portadora de CEC bem diferenciado, localizado em região malar direita (Figura 1), com quatro meses de evolução, acometendo a parede anterior da maxila direita. Foi realizada exérese da lesão tumoral pela equipe de cirurgia da cabeça e pescoço, com ressecção de pele, sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS), musculatura subjacente, parede anterior da maxila direita e mucosa do seio maxilar direito (Figura 2), além da abordagem da região cervical direita para avaliar acometimento linfonodal com biópsia de congelação, a qual veio negativa. Concomitantemente com a ressecção tumoral, a equipe da cirurgia plástica iniciou a dissecção do retalho antebraquial radial esquerdo (Figura 3).

 


Figura 1. Pré-operatório.

 

 


Figura 2. Após ressecção do CEC em malar direita.

 

 


Figura 3. Dissecção do retalho antebraquial esquerdo.

 

Após a ressecção tumoral, a equipe de cirurgia plástica dissecou e preparou os vasos receptores: artéria e veia facial direitas pela cervicotomia prévia. O próximo tempo cirúrgico foi o transplante do retalho antebraquial radial do antebraço esquerdo para o defeito da região malar direita (Figuras 4 e 5). Foi realizado um túnel no tecido celular subcutâneo da região cervical direita em direção à malar para passagem do pedículo vascular do retalho e posterior anastomose vascular microcirúrgica. Primeiramente foi confeccionada anastomose vascular microcirúrgica arterial término terminal entre as artérias radial e facial direita. Após o término da anastomose arterial o clamp vascular foi liberado e foi observado bom retorno venoso tanto pelas veias comitantes da artéria radial, como pela veia cefálica. Como o calibre da veia facial era mais compatível com o calibre da veia cefálica, optou-se por usar esta veia para microanastomose término terminal com a veia facial ao invés de uma veia comitante da radial que apresentava menor calibre5.

Devido à falha volumétrica em seio maxilar direito, a parte distal do retalho antebraquial radial foi desepidermizada, acomodada no seio maxilar para preenchimento, e a parte proximal foi usada para a cobertura tegumentar local. O fechamento de área doadora do retalho deu por meio da síntese primária na porção proximal do antebraço e enxertia de pele parcial na porção distal do antebraço. O enxerto de pele foi proveniente da face medial do braço esquerdo.

Foi realizada análise retrospectiva de prontuário da paciente em questão. A paciente assinou o termo de consentimento in-formado para publicação científica do caso. O presente trabalho segue os padrões do comitê de ética de Helsinque.

 

DISCUSSÃO

Apesar dos fatores de riscos conhecidos para CEC de cabeça e pescoço, a paciente deste caso não era tabagista nem eti lista, indicando que a variação individual da suscetibilidade genética desempenha um papel crítico3.

Este caso foi selecionado para relato devido à complexidade para se reconstruir a região malar. As técnicas convencionais como retalhos locais randomizados de rotação, avanço ou transposição cobrem apenas defeitos pequenos e não volumétricos. Existem outras opções de retalhos como o cervicofacial de platisma4, o supraclavicular5 e o médio-frontal6. Porém, os retalhos axiais frequentemente após a sua rotação ocasionam grandes defeitos estéticos e morfológicos nas áreas doadoras. Para minimizar a morbidade em áreas doadoras e melhorar a unidade estética da face de uma maneira mais harmônica, neste caso foi optado pela utilização do retalho antebraquial radial microcirúrgico.

O retalho antebraquial radial é um retalho fasciocutâneo descrito em 1981 que tem o seu pedículo vascular baseado na artéria radial, veias comitantes (drenagem profunda) e veia cefálica (drenagem superficial)7. A sua popularidade tem aumentado devido a ser pouco espesso e maleável, o que permite moldálo para reconstruções de defeitos complexos8.

O retalho antebraquial radial possui pedículo vascular constante e longo, facilitando assim as técnicas de anastomose a distância na região cervical, e poucos pelos na face volar do antebraço. Além destas vantagens, pelo sítio cirúrgico ser longe da face, a dissecção do retalho pode ser realizada concomitantemente à exérese da lesão tumoral diminuindo o tempo cirúrgico. Vale lembrar também que o retalho6 antebraquial radial é um retalho potencialmente inervado quando se inclui o nervo cutâneo medial ou nervo cutâneo lateral do antebraço, os quais podem ser anastomosados no leito nervoso sensitivo do leito receptor9.

O ponto negativo do retalho antebraquial radial é a sequela cicatricial deixada na área doadora que, muitas vezes, não é coberta por vestimentas. Esta cicatriz pode ser tratada nos casos indicados, procedendo-se a ressecções parceladas, com melhora do aspecto estético da face anterior do antebraço. A cobertura dá área doadora com enxerto de pele parcial está sujeita a necrose e exposição de estruturas como o tendão do músculo braquiorradial, músculo flexor radial do carpo, músculo palmar longo e nervo mediano. Outras complicações podem ocorrer como trombose venosa, trombose arterial, deiscência de sutura, hematoma ou seroma10.

Neste caso não houve complicação cirúrgica, apenas pequena epiteliólise da porção distal do retalho próxima a zona de desepidermização. Houve boa evolução das áreas doadoras do retalho e do enxerto sem exposição de estruturas nobres (Figura 6). O retalho antebraquial radial microcirúrgico neste caso demonstrou ser eficaz para a reconstrução da região malar direita após exérese oncológica ampla, restituindo a função local, forma e estética (Figura 7).

 

REFERÊNCIAS

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics 2012. CA Cancer J Clin. 2015; 65(2):87-108.

2. Haddad RI, Shin DM. Recent advances in head and neck cancer. N Eng J Med. 2008;359(11):1143-54.

3. Liang C, Marsit CJ, Houseman EA, Butler R, Nelson HH, McClean MD, et al. Gene-environment interactions of novel variants associated with head and neck cancer. Head Neck. 2012;34(8):1111-8.

4. França Filho L, Negri SLC, Testolin LD, Malheiros RS, Paula IS, Cone-gundes JM, et al. Retalho miocutâneo cérvico-facial de platisma: uma boa opção nas reconstruções de grandes defeitos da face provenientes do tratamento oncológico. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2015;44(2):60-4.

5. Alves HRN, Ishida LC, Besteiro JM, Cernea CR, Gemperli R, Brandao LG, et al. Retalho supraclavicular: uma nova opção reconstrutiva após ressecções de extensos tumores cutâ-neos em cirurgia de cabeça e pescoço [Internet]. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2011;40(3):114-9. Available from: http://sbccp.netpoint.com.br/ojs/index.php/revistabrasccp/article/viewFile/568/441.

6. Costa MJM. Versatilidade do retalho médio-frontal nas reconstruções faciais. Rev Bras Cir Plást. 2016;31 (4):474-80.

7. Yang G, Chen B, Gao Y. [Forearm free skin flap transplantation]. Nat Med J China. 1981;61:139. Chinese.

8. Soutar DS, McGregor IA. The radial forearm flap in intraoral reconstruction: the experience with 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg. 1986;78(1):1-8.

9. Takato T, Harii K, Ebihara S, Ono I, Yoshizumi T, Nakatsuka T. Oral and pharyngeal reconstruction using the free forearm flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1987;113(8):873-9.

10. Scozzafave GAE, Abel JL, Bloch RJ, Andreoni WR, Pastro DAV, Miranda FBS, et al. Aplicações clínico-cirúrgicas do retalho antebraquial: análise de 89 casos. Rev Bras Cir Plást. 2010;25(2):361-6.

 

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