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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192292

Relato de Caso

Má rotação intestinal em adulto

Intestinal malrotation in an adult

Mariana Kumaira Fonseca; Carlos Eduardo Bastian da Cunha; Henrique Borges Ribeiro de Oliveira; Eduardo Zanotta Rodrigues; Luis Fernando Strauch de Mello; Jair Garcia; Ricardo Breigeiron, TCBC-RS

Hospital Municipal de Pronto Socorro, Serviço de Cirurgia Geral e do Trauma, Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

Mariana Kumaira Fonseca
E-mail: marianakumaira@gmail.com

Recebido em 02/07/2019
Aceito em 25/07/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A má rotação intestinal é uma anomalia congênita do desenvolvimento embrionário gastrintestinal que se manifesta tipicamente na população pediátrica. Constitui uma rara causa de obstrução intestinal na idade adulta, devendo ser lembrada no diagnóstico diferencial de dor abdominal nessa faixa etária devido ao elevado risco de evolução para complicações graves. O presente trabalho relata o caso de um paciente de 48 anos com quadro de abdome agudo obstrutivo submetido ao procedimento de Ladd para tratamento da má rotação intestinal com boa evolução pós-operatória.

Palavras-chave: Volvo Intestinal. Obstrução Intestinal. Adulto.

INTRODUÇÃO

A má rotação intestinal é uma anomalia congênita decorrente de falha parcial ou completa da rotação e fixação do intestno primitivo durante o desenvolvimento embrionário1. Manifesta-se tipicamente no período neonatal e 90% dos diagnósticos são realizados até o primeiro ano de vida2. A apresentação na idade adulta é rara, com incidência estimada em 0,2%3.

As alterações anatômicas podem ser assintomáticas ou determinar manifestações clínicas de obstrução intestinal com intensidade variável. Deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial dos sintomas gastrintestinais crônicos sem etiologia definida e na dor abdominal aguda atípica no atendimento de emergência do adulto, de forma a evitar atrasos no tratamento e complicações potencialmente fatais.

O presente trabalho relata o caso de um paciente adulto com quadro de abdome agudo obstrutivo submetido ao procedimento de Ladd para tratamento da má rotação intestinal com boa evolução pós-operatória.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 48 anos, previamente hígido, admitido na emergência do Hospital Municipal de Pronto Socorro de Porto Alegre - RS, com quadro de epigastralgia, distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes há três dias. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, prostrado, desidratado e hipocorado, com sinais vitais dentro dos limites da normalidade. Exame cardiopulmonar não demonstrava alterações. O abdome encontrava-se flácido, com ruídos hidroaéreos hipoativos, depressível, doloroso a palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal e sem massas palpáveis. Toque retal sem nodulações ou sangramentos, sem fezes na ampola. Relato de episódio semelhante dois anos antes, com resolução espontânea após tratamento sintomático.

Os exames laboratoriais solicitados revelaram um aumento discreto de amilase (163 U/L), creatinina (1.75 mg/dl) e ureia (81 mg/dl), com lactato sérico limítrofe (2.0 mg/dl), sem outras alterações. O paciente foi internado e submetido a uma tomografia de abdome (TC) sem uso de contraste endovenoso, que identificou imagem em espiral de torção envolvendo o pedículo mesentérico na região epimesogástrica ao longo do eixo da artéria mesentérica superior, com moderada distensão gástrica e duodenal associada (Figuras 1 e 2). O diagnóstico de má rotação intestinal congênita e insuficiência renal aguda pré-renal por desidratação foi aventado a partir dos achados descritos.

 


Figura 1. TC de abdome: imagem em espiral de torção envolvendo o pedículo mesentérico na região epimesogástrica ao longo do eixo da artéria mesentérica superior.

 

 


Figura 2. TC de abdome: variação anatômica com moderada distensão duodenal; A: aorta; AMS: artéria mesentérica superior; D1: primeira porção duodenal; D4: quarta porção duodenal; P: pâncreas; VCI: veia cava inferior; VRE: veia renal esquerda; seta: espaço aortomesentérico.

 

 

As medidas iniciais de suporte incluíram hidratação endovenosa, passagem de sonda nasogástrica aberta em frasco com drenagem imediata de 750ml, inibidor de bomba de prótons e analgésicos, com discreta melhora sintomática e recuperação da função renal. Foi optado por tratamento cirúrgico através de laparotomia exploradora. O inventário da cavidade revelou alças jejunoileais dispostas nos quadrantes direitos e o cólon nos quadrantes esquerdos do abdome, com diversas bandas e aderências fibrosas de fixação do duodeno e jejuno ao cólon e ao peritônio parietal. A raiz do mesentério delineava uma rotação a partir do eixo dos vasos mesentéricos superiores, com distensão à montante associada, sem determinar comprometimento vascular do segmento de alça envolvido. No ato operatório, foram desfeitas as aderências e a rotação do mesentério, com redução do volvo intestinal no sentido anti-horário, mobilização do cólon direito e reposicionamento do cólon na goteira parietocólica direita e do intestino delgado na goteira parietocólica esquerda. Foi optado pela não realização da apendicectomia ou da fixação das alças intestinais. Após adequada evolução pós-operatória, o paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia de internação, assintomático, com boa aceitação da dieta via oral, eliminações intestinais presentes e exames laboratoriais sem alterações.

No nono dia de pós-operatório, o pa-ciente retornou à emergência com quadro de inapetência, distensão abdominal e vô-mitos recorrentes. A investigação laboratorial não demonstrou alterações significativas. A radiografia de abdome evidenciou distribuição habitual de gases intestinais, sem sinais de obstrução. O paciente foi submetido à TC de abdome com contraste iodado via oral (Figura 3), com adequada passagem do material radiopaco até as porções distais do cólon, sem sinais de obstrução aguda, quadro compatível com sub-oclusão de etiologia funcional. Após nove dias de tratamento com repouso intestinal e progressão sequencial da dieta via oral, pró-cinéticos e antieméticos, houve melhora sintomática. O paciente recebeu alta hospi-talar e apresentou boa recuperação pós-operatória durante acompanhamento ambulatorial.

 


Figura 3. TC de abdome pós-operatória: reposicionamento não ana tômico do intestino delgado e grosso nos quadrantes direito e esquerdo do abdome, respectivamente. Observa-se adequada passagem do material radiopaco até as porções distais do cólon.

 

DISCUSSÃO

A partir da quinta semana de embriogênese, o alongamento do intestino médio primitivo resulta em uma herniação do tubo digestivo através do ducto onfalomesentérico, com rotação de 90º em sentido anti-horário em torno do eixo do pedículo vascular mesentérico superior4. A redução progressiva da hérnia fisiológica do intestino delgado inicia cinco semanas após, com uma nova rotação anti-horária de 180º no eixo vascular mesentérico, com posterior fixação anatômica do mesentério à parede abdominal5.

A má rotação intestinal é uma anomalia congênita decorrente de uma falha parcial ou completa deste processo de desenvolvimento durante o período embrionário1, com disposição anormal das alças intestinais na cavidade abdominal. As variações anatômicas incluem um pedículo vascular mesentérico superior estreito e curto, com predisposição ao volvo e isquemia intestinal, além da presença de bandas peritoneais fibrosas congênitas (bandas de Ladd), que podem causar obstrução duodenal por compressão extrínseca ou mesmo hérnias internas3,4.

A má rotação intestinal é geralmente considerada uma patologia pediátrica e 90% dos diagnósticos são realizados até o primeiro ano de vida2 como resultado da investigação de dor abdominal e vômitos biliosos no período neonatal6. A incidência real não é conhecida devido ao elevado nú-mero de casos assintomáticos, sendo estimada em 1:200 a 1:6000 nascidos vivos2. A apresentação na idade adulta é rara, com incidência reportada de 0,2%3, podendo ser classificada em forma aguda ou crônica - ambas de difícil diagnóstico etiológico nessa faixa etária3. A forma aguda cursa com quadro de obstrução intestinal alta com potencial de evolução para volvo intestinal, isquemia, necrose e peritonite7,8. Os sintomas crônicos são mais leves e inespecíficos, com episódios recorrentes de dor abdominal tipo cólica, vômitos, diarreia ou constipação9, usualmente atribuídos a outras patologias mais prevalentes na idade adulta, como distúrbios funcionais da motilidade intestinal, dispepsia, alergias alimentares e transtornos psiquiátricos6. A má rotação intestinal deve, portanto, ser sempre considerada no diagnóstico diferencial dos sintomas gastrintestinais crônicos sem etiologia definida e na dor abdominal aguda atípica no atendimento de emergência do adulto, de forma a evitar atrasos no trata-mento e complicações potencialmente fatais.

O exame considerado padrão ouro para muitos autores no diagnóstico de má rotação intestinal é o estudo radiológico contrastado do trato gastrintestinal com duplo contraste1, que evidencia uma junção duodeno-jejunal sem cruzamento da linha média e à direita da coluna vertebral7, além do posicionamento anormal do cólon direito e do ceco. Outros métodos de imagem po-dem auxiliar na investigação, particularmente a TC de abdome contrastada8, que permite o reconhecimento de alterações anatômicas características, como a disposição anormal das alças intestinais, uma relação inversa esquerda-direita entre a veia e artéria mesentérica superior e, nos casos de volvo intestinal, o "sinal do redemoinho" no sentido horário de alças de jejuno e do mesentério em torno do eixo dos vasos mesentéricos10,11. Pode ainda demonstrar sinais de isquemia, necrose e perfuração intestinal, com alterações perfusionais na parede da alça, pneumatose intestinal e pneumoperitônio, que denotam pior prognóstico.

A ultrassonografia abdominal e angiografia têm sido descritos como métodos para avaliação da relação anormal entre os vasos mesentéricos2, embora não sejam específicos. Nos casos agudos de obstrução intestinal, a má rotação intestinal é frequentemente diagnosticada incidentalmente durante procedimento cirúrgico, seja por videolaparoscopia ou laparotomia exploradora12.

O manejo dos pacientes adultos diagnosticados com má rotação intestinal é objeto de controvérsia, embora a maioria dos autores recomende o tratamento cirúrgico mesmo em casos assintomáticos13, em virtude da imprevisibilidade da ocorrência de volvo e isquemia intestinal8. A cirurgia de escolha é o procedimento de Ladd, em caráter eletivo ou de urgência a depender da forma de apresentação inicial do paciente. Inicialmente descrito em 1936 por William Ladd através de laparotomia, consiste na redução do volvo intestinal, divisão das bandas fibrosas de Ladd com liberação das alças intestinais, rotação intestinal no sentido anti-horário, alargamento da base do mesentério e reposicionamento não anatômico do intestino delgado e grosso nos quadrantes direito e esquerdo do abdome, respectivamente9.

Em 1966, Alexander Bill modificou a técnica acrescentando suturas de fixação do duodeno e do ceco como estratégia para prevenir a recorrência do volvo intes-tinal10, conduta pouco recomendada na literatura atualmente. A apendicectomia eletiva no mesmo tempo cirúrgico é sugerida como forma de prevenir confusões diagnósticas futuras devido à localização aberrante do ceco13,14, no entanto, deve ser decidida a critério do cirurgião12. A cirurgia de Ladd também pode ser realizada por via laparoscópica, com bons resultados descritos em estudos prospectivos recentes. A abordagem minimamente invasiva tem sido associada a um menor tempo de internação, sem diferenças em relação à incidência de complicações quando comparada à técnica aberta15.

Em pacientes com volvo intestinal e choque séptico por peritonite, o tratamento envolve suporte clínico com reanimação volêmica, descompressão gástrica por sonda e antibióticos de amplo espectro. A abordagem cirúrgica é realizada por laparotomia exploradora de urgência, com procedimento de Ladd associado à enterectomia dos segmentos isquêmicos.

A mortalidade operatória varia de 0 a 25% na literatura, a depender da gravidade da apresentação inicial. A complicação pós-operatória mais frequente, após procedimento de Ladd, é suboclusão intestinal por aderências, também descrita no presente relato de caso, com incidência reportada na literatura de 5,6%16 e boa resposta ao tratamento clínico. A despeito da correção cirúrgica, a possibilidade de recorrência do volvo intestinal em médio a longo prazo não é eliminada, apesar de rara (0,7%)16. O índice de complicações é maior nos pacientes operados em caráter de urgência, de forma que o reparo cirúrgico eletivo é recomendado logo após o diagnóstico de má rotação intestinal.

 

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