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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192145

Relato de Caso

Reconstrução perineal com retalho fasciocutâneo de coxa e glúteo pós-ressecção de câncer vulvar

Perineal reconstruction using fasciocutaneous gluteal and thigh flaps after resection surgery of vulvar cancer

Rivelino Trindade Azevedo, AcCBC-RJ1; Yara Lucia Mendes Furtado de Melo2,3; Flávio Marques de Carvalho4; Leo Lara Espinoza4; Miriã Boaretto Teixeira Fernandes1; Bruna Marques Freitas1

1. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Serviço de Ginecologia, Medicina, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Hospital Moncorvo Filho, Instituto de Ginecologia da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Serviço de Cirurgia Plástica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

Rivelino Trindade Azevedo
E-mail: rivelinoazevedo207@gmail.com, rivelino_med@hotmail.com

Recebido em 06/02/2019
Aceito em 01/07/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

O câncer de vulva é uma doença rara, que representa cerca de 4% dos tumores malignos genitais femininos, sendo 95% dos casos um carcinoma epidermoide. A terapêutica envolve ressecções extensas seguidas de reconstrução para resgate funcional e estético das estruturas perineais. Relatamos o caso de uma paciente de 57 anos, com carcinoma escamoso celular invasor em grande lábio vulvar esquerdo, estendendo-se à fúrcula e ao períneo, que foi submetida à vulvectomia e, imediatamente após ressecção oncológica, foi realizada a reconstrução perineal com retalhos fasciocutâneos de região glútea direita e coxa esquerda através da técnica de avanço em V-Y. Evoluindo com poucas queixas pós-operatórias e com resgate funcional e estético das estruturas genital feminina.

Palavras-chave: Neoplasias Vulvares. Retalhos Cirúrgicos. Cirurgia Plástica.

INTRODUÇÃO

Mundialmente, o carcinoma vulvar é uma das neoplasias mais raras do sexo feminino, respondendo por cerca de 4% dos tumores malignos ginecológicos e por menos de 1% dentre as neoplasias da mulher, com incidência de 1,2/100.000 mulheres. Devido à baixa incidência, o nível de evidência científica acerca das modalidades terapêuticas disponíveis é limitado, com carência de literatura sobre o tema. O carcinoma epidermoide é o tipo histológico de maior prevalência, representando até 95% dos casos1.

No Brasil, ocorre uma das mais altas incidências no mundo e tem-se observado aumento do número de casos novos em 0,6% ao ano nos últimos 10 anos2,3. O câncer de vulva pode ser classificado em dois grupos de acordo com os fatores predisponentes, com duas vias oncogênicas distintas entre si. O primeiro relaciona-se com a infecção pelo HPV e ocorre principalmente em pacientes mais jovens4, presente em 75-100% das mulheres com idade inferior a 45 anos portadoras da doença5. O segundo ocorre predominantemente na pós-menopausa, sendo o líquen escleroso a principal lesão precursora3.

O diagnóstico frequentemente é tardio, muitas vezes pelo caráter assintomático ou oligossintomático da lesão, ocasionando a demora na procura do atendimento6. Nesses casos, a terapêutica envolve ressecções extensas, com sequelas funcionais e emocionais importantes7.

A cirurgia radical consiste em vulvectomia, idealmente com margens cirúrgicas entre 0,5 a 1cm, com linfadenectomia inguinofemoral bilateral, podendo ser realizada em bloco ou por incisão tripla6.

Nos anos 1950 e 1960, as primeiras tentativas de reconstrução vulvar eram feitas com enxertos parcial e total de pele8. O aprimoramento do conhecimento da localização e extensão tumoral, do comprometimento de sítios adjacentes e da vascularização das áreas doadora e receptora, possibilitou o uso de técnicas envolvendo enxertos cutâneos, retalhos cutâneos, retalhos fasciocutâneos ou retalhos miocutâneos9.

Neste trabalho, apresentamos um caso de carcinoma escamoso celular invasor, abordado com vulvectomia, com linfadenectomia bilateral e reconstrução imediata com retalho fasciocutâneo de coxa esquerda e glúteo à direita pela técnica de avanço em V-Y, demonstrado como boa alternativa às ressecções extensas de câncer vulvar; com posterior análise do resultado quanto à melhoria de qualidade de vida.

 

RELATO DO CASO

Paciente A.A de 57 anos, branca, com duas gestações por parto vaginal, nenhum aborto (G2P2A0), menarca aos 16 anos, catamênios regulares, menopausa aos 52 anos, sem histórico de sinusiorragia, infecções sexualmente transmissíveis ou de uso prévio de contracepção. Procurou o ambulatório do Serviço de Ginecologia queixando-se de lesão exofítica-vegetante em grande lábio esquerdo da vulva, com 5 x 6cm de diâmetro, de característica ulcerada, de bordas endurecidas, pigmentadas, de aspecto ceratótico, dolorosa e estendendose à fúrcula e ao períneo (Figura 1).

 


Figura 1. Lesão vegetante em grande lábio vulvar à esquerda.

 

No ambulatório foi realizada a retirada de fragmento do material da lesão para estudo histopatológico, que revelou carcinoma escamoso celular invasor, moderadamente diferenciado, infiltrante, ulcerado e com atipias, de provável natureza viral, do tipo papilomavírus humano (HPV), com estadiamento clínico IB. T1b, N0, M0.

Foi indicada a ressecção oncológica através da vulvectomia e da linfadenectomia bilateral e, solicitado os exames pré-operatórios e o teste sorológico para o HIV, cujo resultado foi não reagente.

Devido à extensão da lesão, o acometimento de estruturas adjacentes e a anatomia do períneo, foi solicitado a abordagem conjunta da cirurgia plástica. Desta forma, foi programado a ressecção do tumor com margens de segurança de 2cm, com exceção da borda próxima ao ânus que foi ressecada a uma margem inferior devido ao risco de lesão de estruturas do órgão, e a posterior reconstrução perineal em mesmo tempo cirúrgico (Figura 2). A peça anatômica foi encaminhada ao estudo histopatológico para análise pelo método na parafina.

 


Figura 2. Defeito cirúrgico pós-ressecção da lesão tumoral.

 

Foi realizada a marcação dos retalhos intra-operatório e feita a reconstrução vulvar imediata, com retalhos fasciocutâneos medial de coxa esquerda e glúteo à direita pela técnica em avanço V-Y para reconstrução do períneo e do grande lábio esquerdo, com posterior linfadenectomia inguinofemoral bilateral e colocação de drenos (Figura 3).

 


Figura 3. Marcação dos retalhos fasciocutâneos para avanço em V-Y.

 

A vascularização dos retalhos mobilizados teve a irrigação baseada nas perfurantes da artéria glútea inferior e da pudenda interna e o fechamento do defeito foi realizado com sutura em pontos simples (Figura 4).

 


Figura 4. Pós-operatório imediato e sutura cirúrgica dos retalhos.

 

A paciente evoluiu bem, com poucas queixas álgicas, continência fecal e urinária e mínima deiscência da sutura. Recebendo alta hospitalar em cinco dias pós-operatório e retornando em sete dias após a alta para retirada dos pontos cirúrgicos.

Assim, no 12° dia pós-operatório, a paciente retorna a consulta ambulatorial para avaliação e retirada dos pontos. Não houve sinais de isquemia ou infecção da ferida cirúrgica (Figura 5).

 


Figura 5. Pós-operatório tardio de uma semana da reconstrução.

 

O laudo anatomopatológico revelou o comprometimento das margens cirúrgicas superior esquerda, superior direita, fúrcula e a margem vaginal comprometida por neoplasia intraepitelial vulvar de baixo grau, sem invasão angiolinfática. Devido à dificuldade de reabordagem pela mobilização dos tecidos na rotação dos retalhos, optou-se por um seguimento ambulatorial para avaliar recidivas.

As consultas foram intervaladas em seis meses para o acompanhamento, tendo evoluído com significativa recuperação funcional e estética das estruturas do períneo. Não havendo indícios de recidiva da doença. (Figura 6).

 


Figura 6. Pós-operatório de um ano.

 

DISCUSSÃO

Nas últimas três décadas houve um aumento da incidência da neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), a qual se supõe que seja lesão precursora do carcinoma vulvar de células escamosas3, sendo esta associada a condições de base, como líquen escleroso, dermatoses crônicas ou infecção pelo HPV5, o que demonstra o caráter secundário da lesão neoplásica. Enquanto que a NIV relacionada ao HPV é classificada como NIV do tipo usual, a relacionada ao líquen escleroso é classificada como NIV de tipo diferenciado3, demonstrando que o desfecho carcinoma escamoso vulvar possui duas vias oncogênicas distintas, de modo que a fisiopatologia e desfecho clínico devam ser estudados separadamente. No caso apresentado, o resultado histopatológico do fragmento da lesão apresentou características indicativas de acometimento viral, provavelmente relacionado ao HPV.

A inclusão dos cortes da peça cirúrgica na parafina proporciona melhor segurança na avaliação das margens do que o método de congelação intra-operatório10. Os achados da literatura estabelecem que o pilar do tratamento para o câncer de vulva é a cirurgia de exérese local com 0,5 a 1 cm de margem11. No relato apresentado, foi utilizada uma margem de ressecção de 2 cm - consideravelmente maior do que aquela preconizada - e, no entanto, houve comprometimento das margens no laudo anatomopatológico; o que relativiza a seguridade da margem de ressecção atualmente recomendada. A única exceção foi a borda tumoral próximo ao ânus que foi ressecada a uma margem inferior, devido ao risco de comprometimento de estruturas e perda da funcionalidade do órgão. Neste caso, a margem ficou exígua e quando foi analisada na parafina foi considerada comprometida. No guideline da Sociedade Europeia de Ginecologia Oncológica no manejo de pacientes com câncer vulvar as margens cirúrgicas próximas ao clitóris, uretra e ânus podem ser menores que 1cm na excisão e preservar a função destas estruturas10.

Ressalta-se que, quanto maior é o tamanho da lesão e mais profunda a invasão, maior é o risco de metástase nodal4. No estadiamento do nosso caso, TIbN0M0 com base na classificação da International Union Against Cancer (UICC) - TNM, embora fosse indicada a ampla ressecção local da lesão com linfadenectomia ipsilateral pela classificação da UICC e da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), optamos pela linfadenectomia inguinofemoral bilateral, pois a dissecção inguinal isolada mostrou-se associada a uma maior incidência de recorrência da doença (Nível de evidência A)12.

O tratamento cirúrgico radical está associado ao significativo comprometimento físico, sexual e psicológico4, sendo importante para um resultado satisfatório a busca por estratégias que reduzam esse impacto na vida das pacientes submetidas à vulvectomia. O desafio na cirurgia reconstrutora consiste na escassez de tecido pós-ressecção, e no resgate da qualidade de vida e de funções fisiológicas como a reprodutiva, a micção e a evacuação7,9. No caso apresentado, optou-se por uma abordagem conjunta com o serviço de Cirurgia Plástica, programando a reconstrução vulvar imediatamente após a ressecção, no intuito de minimizar os defeitos cirúrgicos e, consequentemente, reduzir o transtorno psicológico.

A reconstrução perineal imediata é universalmente aceita como o melhor desfecho cirúrgico, já que evita complicações secundárias decorrentes da ausência de pele como proteção do tecido perineal remanescente, além de apresentar menor tempo de internação em relação à cirurgia ressectiva isolada13,14. Como observado no caso aqui exposto, a despeito da anatomia da vulva ser uma região suscetível à contaminação, não houve sinais de isquemia ou infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório. Todavia, a reconstrução imediata permanece como um desafio ao cirurgião pelo maior tempo e complexidade operatória.

Os defeitos extensos gerados após ressecções de grandes tumores vulvo-vaginais são uma das principais indicações de reconstrução perineal, tal como o carcinoma escamoso celular invasor, aqui relatado em grande lábio esquerdo, que acometeu a fúrcula e o períneo. Dessa forma, quando o fechamento da ferida operatória com síntese primária torna-se impossibilitado, o uso dos retalhos fasciocutâneos tornam-se uma boa opção para a cobertura da área exposta1,8,13.

Na literatura já foram descritas variadas opções de retalhos, como os fasciocutâneos, o miocutâneo do reto abdominal, do grácil e os microcirúrgicos. Para a paciente do estudo foi proposto imediatamente, após a ressecção oncológica, o uso do retalho fasciocutâneo de coxa esquerda e glúteo à direita pela técnica de avanço em V-Y para a cobertura da ferida cirúrgica, já introduzida e descrita por Lee et al. em 2006 com ótimos resultados em séries de casos15. A escolha baseou-se nas menores taxas de complicações e morbidades, no menor tempo cirúrgico e na vascularização regional, cuja irrigação dá-se pelos ramos da artéria pudenda interna8,13.

A ressecção cirúrgica, através da vulvectomia na abordagem dos tumores malignos, ainda é o melhor tratamento. Segundo Lazzaro et al. em 2010, a escolha da técnica cirúrgica dependerá do acometimento anatômico, da localização e da expansão tumoral; além da ferida operatória formada pós ressecção5.

A técnica de avanço em V-Y possui boas vantagens quanto à manutenção da sensibilidade proprioceptiva e protopática, semelhança entre a pele doadora e a receptora14, e mínima deiscência, proporcionando maior qualidade de vida no pós-operatório.

Como resultado final da ressecção cirúrgica, muitas vezes há grande mutilação tecidual, com um pós-operatório prolongado e doloroso. Por isso, conforme relatam Hacker et al. e Korte et al., o objetivo do tratamento deve se basear na menor morbidade para a paciente incluindo, não somente aspectos curativos da doença como também o menor impacto físico, estético e emocional que possam influenciar na qualidade de vida da mulher11,13, justificando a importância do uso dos retalhos fasciocutâneos através da técnica em avanço V-Y como uma boa alternativa de reconstrução vulvar pós-ressecções oncológicas.

 

REFERÊNCIAS

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