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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 19 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192063

Relato de Caso

Pseudocisto de parede abdominal

Abdominal wall pseudocyst

Paulo Vicente Santos Filho, TCBC-SE1,2; Rafael Silva Santos1; Debora Silva Pereira1; Marcelo Protasio dos Santos1,2

1. Universidade Tiradentes, Faculdade de Medicina, Aracaju, SE, Brasil
2. Universidade Tiradentes, Mestrado e Doutorado em Saúde e Ambiente, Aracaju, SE, Brasil

Endereço para correspondência

Paulo Vicente Santos Filho
E-mail: paulovicentefilho@gmail.com

Recebido em 10/11/2018
Aceito em 10/06/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

Apresentamos uma paciente de 80 anos com pseudocisto da parede abdominal, que se apresentou ao ambulatório de cirurgia com uma massa abdominal, e queixando-se de dor abdominal e dificuldade de locomoção. Tinha uma história prévia de hérnia incisional, reparada com tela de polipropileno. A tomografia computadorizada mostrou um cisto septado medindo 20 cm × 16 cm × 17 cm no músculo reto abdominal. A lesão foi completamente ressecada com fechamento primário do defeito, e técnica onlay utilizando tela de polipropileno e drenagem abdominal. Macroscopicamente, a tumoração tinha 4 kg, com evidência de tecido de granulação e sinais de inflamação crônica. Histologicamente, identificou-se reação granulomatosa a corpo estranho, fibrose em parede posterior e ausência de malignidade. O dreno abdominal foi retirado no oitavo dia de pós-operatório (menos de 30 ml de líquido em um período de 24 horas). Recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório sem queixas. Ela não teve complicações no acompanhamento de um ano.

Palavras-chave: Parede Abdominal. Hérnia Incisional. Período Pós-Operatório.

INTRODUÇÃO

Um pseudocisto da parede abdominal é uma coleção de fluido dentro de uma cápsula não revestida pelo epitélio1-4. Essa complicação após a correção da hérnia incisional se desenvolve mais tardiamente após o procedimento, é rara e subnotificada2.

Foi descrito pela primeira vez, em 1993, por Waldrep et al. que descreveram dois casos de formação de cistos fibrosos após reparo de hérnia ventral com tela de Marlex5. Apesar da literatura limitada sobre a incidência dessa complicação, alguns autores acreditam que ela seja mais comum do que se pensava anteriormente2,6,7. As malhas protéticas utilizadas atualmente nas técnicas livres de tensão usadas para o reparo da hérnia da parede abdominal causam várias complicações como retração e migração da tela, inflamação crônica do local da malha, infecção, dor crônica e aumento das taxas de seroma e hematoma formação1. A etiologia e a patogênese do pseudocisto abdominal não foram avaliadas, e o uso de uma tela sintética represena um importante fator predisponente2.

Aqui, relata-se o caso de um pseudocisto de parede abdominal formado após reparo de tela de polipropileno de uma hérnia incisional e descreve o manejo e o desfecho clínico.

 

RELATO DO CASO

Uma mulher de 80 anos foi encaminhada ao nosso departamento devido a um tumor na parede abdominal (Figura 1). Sua história médica inclui uma histerectomia por mioma há quatro anos. Dois anos após a histerectomia, ela desenvolveu uma hérnia incisional que foi corrigida com uma laparotomia mediana e reparo com tela de polipropileno. A paciente não recordava por quanto tempo utilizou dreno abdominal no pós-operatório imediato. Na admissão em serviço ambulatorial, a paciente queixava-se de tumoração em abdome, de evolução progressiva nos últimos dois anos, além de dor abdominal e dificuldade de locomoção devido ao tamanho do tumor. A tomografia computadorizada mostrou um cisto septado medindo 20 cm × 16 cm × 17 cm no músculo reto abdominal (Figura 2).

 


Figura 1. Tomografia computadorizada de contraste axial revelando uma massa hipodensa bem definida na parede abdominal anterior.

 

 


Figura 2. Peça cirúrgica após o procedimento.

 

A lesão foi completamente ressecada com fechamento primário do defeito, colocação de uma tela de polipropileno onlay e drenagem abdominal por sucção. Em estudo anatomopatológico, a macroscopia revelou um tumor de 4kg (Figura 3) com evidência de granulação. Microscopicamente, identificou-se inflamação crônica (parede anterior), reação granulomatosa a corpo estranho, fibrose (parede posterior) e ausência de malignidade. O dreno abdominal foi retirado no oitavo dia de pós-operatório (menos de 30ml de líquido em um período de 24 horas). Recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório, sem queixas. Ela não teve complicações em um ano de follow-up.

 


Figura 3. Aspecto da parede abdominal no período pré-operatório imediato.

 

DISCUSSÃO

O pseudocisto da parede abdominal é uma complicação rara de correção de hérnia incisional cuja etiologia e incidência permanecem desconhecidas. Ele pode ser definido como uma coleção de fluido que não é revestida por epitélio. É uma complicação raramente relatada e, até o momento, poucos casos foram descritos na literatura. As causas do pseudocisto não são claras; no entanto, alguns autores apoiam a ideia de que a formação de seroma pode estar relacionada a essa condição2,6. Esta complicação é muito comum após o reparo com malha. A hipótese de formação do pseudocisto baseia-se no fato de que a interrupção de vasos linfáticos e reação inflamatória em torno da tela faz com que haja acumulação de fluido subcutâneo, e ao longo do tempo, a formação de uma cápsula espessa2,4. Um hematoma que se forma no pós-operatório e mais tarde amadurece para um cisto e também pode ser um fator etiológico4,8. Outra possível causa de um pseudocisto é a lesão tecidual na área subcutânea. Ela ocorre quando um espaço preenchido com o sangue, fluido linfático, ou gordura necrótica existe e a pele e subcutâneo são separados da fáscia muscular2. Outro fator de predisposição poderia ser o fato de que o pseudocisto ocorre mais frequentemente em mulheres, devido a uma maior proporção de tecido adiposo subcutâneo que homens4. Uma perda de peso abrupta também pode estar associada à formação de seroma10.

Não há evidências conclusivas na literatura de que as características da tela influenciam a formação de pseudocistos4,6. No entanto, alguns autores salientam que, na maioria dos casos, pseudocistos se desenvolvem quando uma tela é usada, principalmente polipropileno, que tem uma taxa maior de formação de seroma, quando comparado com outros materiais2,7. É importante lembrar que a formação de pseudocisto também tem sido descrito para cirurgias de abdominoplastia e lipoaspiração realizadas sem materiais protéticos2. Narayanan et al. relataram a caso de um pseudocisto num paciente após abdominoplastia que tinham sido submetidos a terapia de radiação e tendo um sistema de drenagem linfática comprometida por neoplasia mamária, levando a uma formação de seroma11.

A prevenção de um pseudocisto poderia estar relacionada com fatores relacionados ao cuidado técnico, tais como hemostasia, evitar dissecação de uma secção grande de pele, deixar pouca quantidade de materiais proteticos em contacto direto com o tecido celular subcutâneo1,9. A técnica sublay também é sugerida para reduzir o risco de formação de pseudocistos, mas isso deve ser melhor definido4,12.

A maioria dos pacientes é assintomática, exceto nos casos com aumento significativo do volume abdominal no local da cicatriz2,7. Eles podem se apresentar, também, com uma sensação de peso no local da incisão anterior4,7. Ielpo et al. descreveram, em sua revisão de literatura, que o tamanho dos pseudocistos variou de 13 cm x 7 cm a 32 cm x 25 cm2. No nosso caso, o paciente queixou-se de dor abdominal e dificuldade de locomoção, e o tamanho do tumor foi de 20 cm x 16 cm x 17 cm.

O diagnóstico é facilmente realizado durante o exame clínico. Podemos apreciar uma consistência cística tensa com a sensação de interior fluido à palpação. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são complementares ao diagnóstico e fornecem esclarecimentos diagnósticos1,4. A ultrassonografia pode evidenciar a presença de cistos fluídos e características como paredes espessas, multiseptada ou trabeculações espessas1,2. A tomografia é importante para excluir comunicação intraperitoneal e para diferenciar o pseudocisto de hérnia incisional recorrente encarcerada2. O exame de imagem mostra a extensão do pseudocisto e sua relação com estruturas adjacentes.

Ao contrário dos seromas, aspirações frequentes do líquido do pseudocisto não oferecem melhora do prognóstico, uma vez que não há aspiração completa do volume devido à trabeculações, e detritos sanguíneos, como coágulos, que terminam por obstruir ferramentas de drenagem. O manejo conservador, portanto, permanece citado como tratamento paliativo1,2,4,6. Ielpo et al. relatou um caso bem-sucedido de manejo com apenas aspiração. Durante um período de quase um ano, a massa diminuiu de tamanho com duas sessões de aspiração2; No entanto, acreditamos que em casos de coleções grandes, como a descrita neste caso, essa opção não é factível.

O único tratamento definitivo efetivo é a excisão cirúrgica da parede do pseudocisto1-4,6,7. A excisão total da parede do pseudocisto pode ser realizada, no entanto, a parte que é anexada à tela é difícil de remover sem danificar a mesma ou a parede abdominal. Portanto, a maioria dos autores relatou excisão parcial da parede do pseudocisto que retém a parte fixa à tela1,3,4. Em nosso caso, optou-se por excisão total, e uma parte da tela e da aponeurose também foi ressecada com o pseudocisto. Portanto, tivemos que reparar a parede abdominal com sutura e uma tela de baixa gramatura onlay. Mehrotra et al. relataram que uma abordagem laparoscópica pode ser considerada um procedimento seguro e eficaz13. A drenagem adequada e prolongada além de compressão pós-operatória também são necessárias, e aconselhamos compressão pós-operatória por dois meses, a partir do procedimento, com bandagem de hérnia1-3,7.

 

REFERÊNCIAS

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