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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 2 - 13 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192112

Relato de Caso

Síndrome da compressão da veia ilíaca

Iliac vein compression syndrome

Ricardo Virgínio dos Santos; Anna Carolina Fernandes Moraes; João Pedro Martins e Silva; Guilherme Nebo Jambor; Alexandre Campos Moraes Amato, TCBC-SP

Universidade Santo Amaro (UNISA), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Alexandre Campos Moraes Amato
E-mail: alexandre@amato.com.br

Recebido em 11/01/2019
Aceito em 29/03/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A síndrome da compressão da veia ilíaca (SCVI) é uma situação clínica na qual a artéria ilíaca comum direita comprime extrinsecamente a veia ilíaca comum esquerda. Pacientes com tal alteração anatômica estão predispostos à formação de trombose venosa profunda à esquerda com sinais de hipertensão venosa em membro inferior esquerdo (MIE), simulando patologias de evolução semelhante. Na SCVI, devido à existência de uma alteração anatômica, é necessária a descompressão da veia por cirurgia aberta convencional ou endovascular. Relatamos o caso de um paciente de 48 anos, sexo masculino, que procurou o serviço de especialista em cirurgia vascular por aumento da quantidade de varizes, claudicação venosa e piora da dor e edema em MIE, com longa evolução.

Palavras-chave: Veia Ilíaca. Artéria Ilíaca. Varizes. Edema. Flebografia.

INTRODUÇÃO

A síndrome da compressão da veia ilíaca (SCVI), também chamada de síndrome de May-Thurner ou de Cockett, é uma situação clínica na qual a artéria ilíaca comum direita comprime extrinsecamente a veia ilíaca comum esquerda, manifestando-se clinicamente como dor e edema do membro inferior esquerdo (MIE), ou até mesmo como trombose venosa profunda (TVP) íleo-femoral esquerda1,2.

Tal compressão pode levar à obstrução da veia ilíaca por dois mecanismos. O primeiro envolve a própria compressão mecânica da veia sobre a coluna vertebral, enquanto o segundo está relacionado com a hipertrofia intimal da veia pelas repetidas compressões dinâmicas1.

Pacientes com essa alteração anatômica estão predispostos à formação de TVP íleo-femoral esquerda, sendo cirurgia, gravidez e repouso prolongado os fatores principais precipitantes dos quadros agudos3.

O tratamento invasivo da SCVI é necessário quando o paciente é sintomático, e tem como objetivo principal tratar os sintomas relacionados à hipertensão venosa e prevenir sequelas da doença oclusiva venosa4.

Devido à complexidade e à morbidade da cirurgia aberta, a abordagem endo-vascular vem se tornando a principal escolha terapêutica, pois mostra menor risco cirúrgico e maior resolutividade5. Para tratar os sintomas crônicos, utiliza-se um stent para descompressão venosa; para os sintomas agudos, como TVP, utiliza-se a trombólise guiada por cateter6. O'Sullivan et al. relataram que o tratamento endovascular da SCVI é seguro e efetivo; porém, mais estudos são necessários para a avaliação da perviedade desses stents em longo prazo7. De certa forma, a complexidade e os riscos da cirurgia aberta limitavam naturalmente a realização indiscriminada do tratamento, exigindo-se sintomas exuberantes para a cirurgia ser justificada; entretanto, com o advento do tratamento endo-vascular8, percebe-se que pacientes oligossintomáticos e às vezes assintomáticos estão sendo submetidos a procedimentos invasivos para o tratamento de fenômeno imagenológico9. O presente artigo tem o objetivo de mostrar a importância da suspeita clínica no diagnóstico de SCVI e a correta indicação do tratamento invasivo.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 48 anos, sexo masculino, fazendeiro. Procurou especialista com queixa de dor e edema em membro inferior esquerdo há seis anos. Referia acordar com edema que piorava durante o dia, associado a dor desencadeada por deambulação intensa ou ortostatismo prolongado. A dor melhorava com repouso e uso de meia elástica. Negava outras comorbidades ou cirurgias prévias, traumas ou fraturas em membros inferiores (MMII) e não tinha história pessoal ou familiar de TVP dos MMII.

Sua primeira consulta com cirurgião vascular foi em 2004, com queixa de varizes. Nessa ocasião, realizou o exame de eco-Doppler colorido, que mostrou ausência de refluxo em veias profundas e superficiais, e apenas ectasias venosas superficiais em face medial de perna esquerda. Não realizou nenhum tratamento venoso específico nesse período.

Em julho de 2017, procurou o cirurgião vascular pelo aumento da quantidade de varizes, claudicação venosa em MIE e sintomas de dor e edema frequentes no MIE. Foi então realizado outro mapeamento com eco-Doppler que mostrou, novamente, ausência de refluxo em veias profundas e superficiais no MIE, com insuficiência de veias superficiais em face medial de perna esquerda e presença de veias com ectasias nessa região. Devido a importante assimetria da circunferência das panturrilhas - esquerda com 8cm a mais do que a direita (Figura 1) - e presença de cianose plantar no pé esquerdo, foi realizado exame de angiotomografia das veias pélvicas e abdominais em agosto de 2017, que evidenciou sinais de compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita, associada a extensa rede colateral venosa do lado esquerdo, caracterizando SCVI (Figura 2).

 


Figura 1. Fotografia mostrando panturrilha esquerda com circunferência com 8cm a mais do que panturrilha direita.

 

 


Figura 2. Angiotomografia venosa das veias pélvicas e abdominais mostrando artéria ilíaca comum direita comprimindo veia ilíaca comum esquerda.

 

Também foi realizada venografia, a qual evidenciou falha no enchimento em veia ilíaca comum esquerda e exuberante circulação colateral venosa (Figura 3). Além do tratamento clínico com elastocompressão, foi proposto ao paciente o tratamento cirúrgico endovascular para eliminar ou reduzir a estenose da veia ilíaca comum esquerda e assim aliviar a hipertensão venosa do doente (Figura 4).

 


Figura 3. Venografia evidenciando falha no enchimento em veia ilíaca comum esquerda e exuberante circulação colateral venosa (A) e falha de enchimento e presença de circulação colateral venosa (B).

 

 


Figura 4. Angioplastia e abertura de stent em área estenótica.

 

DISCUSSÃO

A presença de sintomas em pacientes com o fenômeno da compressão da veia ilíaca não é tão frequente10. Estudos que avaliaram a incidência de SCVI em pacientes assintomáticos mostraram que esta é muito baixa10. Quanto aos que apresentam sintomas relacionados à doença venosa crônica dos MMII, a SCVI acomete 2 a 5% dos pacientes com doença venosa dos MMII, e está presente em 18 a 49% dos portadores de TVP do MIE1,11. Há predomínio no sexo feminino, com média de idade de 34,4 anos na população brasileira12.

O padrão ouro atual para definir estenose hemodinamicamente significativa é a flebografia e a ultrassonografia intravascular; porém, são exames invasivos e de alto custo, reservados para o momento cirúrgico.

O eco-Doppler é um método que permite identificar a presença de obstrução significativa de maneira menos invasiva, mostrando o grau de compressão e a velocidade do fluxo sanguíneo.

Portanto, as alterações hemodinâmicas e o diagnóstico dos eventos-alvo (TVP aguda) devem ser baseados inicialmente nos exames clínico e ultrassonográfico10.

Ainda assim, somente o eco-Doppler de MMII não é capaz de excluir compressão venosa proximal, devido a inúmeros fatores: é examinador dependente; necessita de compressão do transdutor na pelve; é um exame limitado para visualização dos vasos ilíacos localizadas mais profundamente na pelve; e não revela características anatômicas específicas de SCVI. Além disso, caso a apresentação clínica seja altamente sugestiva de compressão venosa proximal, deve-se prosseguir a investigação13.

A angiotomografia de abdome e pelve é útil e fidedigno diagnóstico de SCVI, demonstrando a compressão da veia ilíaca e permitindo excluir causas extrínsecas de compressão, mas é de alto custo e requer radiação, sendo indicada a pacientes com grande suspeita clínica10.

Em um estudo prospectivo publicado em janeiro de 2017, foi utilizada uma amostra de 500 pacientes assintomáticos submetidos a tomografia computadorizada, divididos em grupos de acordo com o gênero e subdivididos pela idade maior ou menor que 40 anos10. Dos 500 pacientes iniciais, 367 concluíram o estudo, 17 foram diagnosticados com eventos-alvo durante o acompanhamento e, desses, apenas 6 (1,6%), apresentaram SCVI. Portanto, concluiu-se que, para pacientes assintomáticos, torna-se desnecessária investigação mais aprofundada com angiotomografia11. Em casos de alterações significativas ao eco-Doppler (grau de compressão > 50%) associado a sinais de hipertensão venosa assimétrica, deve-se proceder a angiotomografia10.

O diagnóstico de SCVI está mais associado a eventos agudos como TVP e à presença súbita de edema assimétrico em MIE do que a hipertensão venosa não trombótica, com apresentação clínica de evolução mais insidiosa e menos exuberante6. No paciente acima, a suspeita clínica evidenciada pelos sinais de hipertensão venosa (veias varicosas, edema, alterações cutâneo-tróficas) em MIE, em associação ao eco-Doppler colorido, foram determinantes para a suspeita de SCVI, que foi confirmada pela angiotomografia.

Portanto, para o diagnóstico dessa doença é fundamental estar atento a todas as alterações clínicas de hipertensão venosa predominantemente em MIE sugestivas de SCVI que exijam uma investigação mais detalhada, reduzindo-se os casos subdiagnosticados e as condutas inadequadas.

O tratamento tem como objetivo melhorar a sintomatologia e prevenir fenômenos tromboembólicos. Atualmente, não há consenso na literatura no que diz respeito ao tratamento ideal para pacientes com SCVI que ainda não desenvolveram TVP. Porém, pacientes sintomáticos, com prejuízo na qualidade de vida e riscos de complicações agudas e crônicas1, devem ser tratados.

Na SCVI, como existe uma alteração anatômica, é necessária a descompressão da veia por cirurgia aberta convencional ou endovascular, sendo a técnica endovascular o método de escolha atual tanto para tratar a TVP íleo-femoral quanto para corrigir a anormalidade anatômica com a colocação de stent1, por ser considerada uma alternativa segura e efetiva em comparação com o tratamento cirúrgico aberto14.

Embora o implante de stent seja habitualmente realizado para doença arterial periférica, há poucos dados sobre a segurança e a perviedade de longo prazo dos stents implantados para doença venosa15, despertando algumas incertezas no que tange o tratamento ideal; como implantar um stent em um sistema venoso altamente trombogênico em um paciente relativamente jovem e oligossintomático, que irá necessitar de acompanhamento periódico durante toda a vida e anticoagulação mínima por seis meses após o procedimento de colocação do stent.

Outro fator é que os stents atuais disponíveis são bem maiores que a zona de compressão da artéria sobre a veia ilíaca, aumentando a superfície trombogênica, além de não serem dedicados a essa localização anatômica específica, mostrando que há carência de stents específicos para essa síndrome.

Conclui-se que a SCVI pode manifestar-se clinicamente com sinais de hipertensão venosa em MIE ou, até mesmo, com TVP íleo-femoral esquerda, simulando patologias de evolução semelhante. Sendo assim, torna-se subdiagnosticada e malcon-duzida, concluindo-se que há necessidade de uma investigação mais detalhada dos casos sugestivos, para aumentar a acurácia diagnóstica e conduta terapêutica adequada, reduzindo a morbimortalidade.

 

REFERÊNCIAS

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