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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 1 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20192071

Relato de Caso

Pseudoapendicite aguda por Yersinia pseudotuberculosis

Acute pseudoappendicitis by Yersinia pseudotuberculosis

Bruno Amantini Messias, TCBC-SP1; Jaques Waisberg, TCBC-SP2; Érica Rossi Mocchetti3; Thaís Montero3

1. Hospital Geral de Carapicuíba, Serviço de Cirurgia Geral, São Paulo, SP, Brasil.
2. IAMSPE, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu, São Paulo, SP, Brasil.
3. Centro Universitário São Camilo, Curso de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência

Érica Rossi Mocchetti
E-mail: erica_mocc@hotmail.com

Recebido em 20/11/2018
Aceito em 23/01/2019

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A apendicite aguda é a afecção cirúrgica mais comum nos serviços de urgência. Acomete principalmente paciente jovem e apresenta baixa taxa de mortalidade em casos não complicados. Seu diagnóstico continua desafiador devido à ampla variedade de apresentações. Nesse artigo, relatamos um caso raro de pseudoapendicite por Yersinia pseudotuberculosis em um paciente jovem que foi submetido a tratamento cirúrgico por apendicite aguda.

Palavras-chave: Apendicite. Yersinia pseudotuberculosis. Apendicectomia. Diagnóstico Diferencial.

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica mais atendida nos setores de urgência dos hospitais1. É uma afecção típica dos adolescentes e adultos jovens, e incomum após os 50 anos2.

Apresenta taxa de mortalidade global em torno de 0,7%, variando de 0,5% em pacientes com apendicite não complicada até 2,5% em pacientes com perfuração do apêndice1,3.

Esse trabalho tem como objetivo relatar o caso de um paciente jovem com apendicite aguda por Yersinia pseudotuberculosis, uma associação extremamente rara e pouco relatada na literatura.

 

RELATO DO CASO

Paciente masculino, 19 anos, deu entrada no pronto socorro do Hospital Geral de Carapicuíba com queixa de dor periumbilical há quatro dias com migração para fossa ilíaca direita associada a episódio de fezes escurecidas. Negava febre e outros sintomas associados. Previamente hígido, sem história de cirurgias anteriores, relatava que trabalhava em uma rede de Fast Food e apresentava maus hábitos de higiene (2 a 3 banhos semanais, não higienização das mãos tanto no trabalho como no domicilio e precária condição sanitária domiciliar). Ao exame físico apresentava dor e plastrão palpável em fossa ilíaca direita com manobra de descompressão brusca positiva.

Realizado exames laboratoriais e de imagem. O leucograma evidenciou leucocitose (10,2/mm3) com desvio à esquerda, proteína C reativa de 16 mg/L e a ultrassonografia de abdômen foi sugestiva de apendicite aguda. Com base nesses achados, foi optado pela indicação da cirurgia.

Durante o procedimento foi identificado tumoração endurecida em região do ceco com áreas de necrose e intenso bloqueio de alças intestinais, além da presença de abscesso bloqueado pericecal, não sendo possível a identificação do apêndice cecal. Optado por conversão para laparotomia mediana com incisão supra e infraumbilical. No inventário da cavidade observou-se tumoração próxima à válvula íleocecal e presença de divertículo de Meckel sem sinais inflamatórios. Devido aos achados intraoperatório, foi optado pela realização de colectomia direita com anastomose íleo-transverso grampeada látero-lateral.

Durante o pós-operatório, o paciente evoluiu sem intercorrências. O anatomopatológico apontou intenso edema de parede, congestão vascular e serosite fibrinoleucocitária em segmento de íleo terminal e cólon; apendicite granulomatosa agudizada e perfurada e linfadenite granulomatosa, com aspecto histológico compatível com infecção por Yersinia pseudotuberculosis.

 

DISCUSSÃO

A apendicite aguda foi citada inicialmente em 1711, quando o cirurgião alemão Lorenz Heister descreveu um caso de apendicite em uma necropsia. A primeira apendicectomia foi realizada por Claudius Amyand em 1735 e o termo apendicite só foi definido em 1886 pelo professor de Harvard Reginald Fitz2.

Sua apresentação clínica é bastante variada e o sintoma clássico de dor abdominal migratória para a fossa ilíaca direita ocorre em apenas 50 a 60% dos pacientes. Além da dor abdominal, náuseas, vômitos, hiporexia e febre são sintomas geralmente relatados2,4. Seu diagnóstico é clínico, baseado na história e no exame físico. Exames laboratoriais estão indicados na avaliação de pacientes graves e com comprometimento sistêmico, sendo a leucocitose (contagem de células brancas do sangue > 10.000 células/mm3) um achado presente na maioria dos pacientes5.

O diagnóstico tardio influencia desfavoravelmente no desfecho dos pacientes2,3, uma vez que as taxas de complicações podem chegar a 30% nas apendicectomias complicadas1. Esse atraso no diagnóstico pode levar ao desenvolvimento de complicações como massa inflamatória periapendicular em até 10% dos casos e perfuração em 20% dos casos3. Essa apresentação é mais frequente nas evoluções superiores a 24 horas1, como no relato descrito.

A massa inflamatória apendicular é definida como um bloqueio do epíplon as alças de delgado, peritônio parietal e até mesmo outras vísceras, originando um pseudotumor (Figura 1). Nesses casos, o hábito intestinal permanece inalterado na maioria dos pacientes 3,6. O achado de massa palpável em fossa ilíaca direita também deve levantar suspeita para outras patologias, que podem cursar com este tipo de achado no exame físico, como as neoplasias de apêndice, doença inflamatória intestinal ou tuberculose intestinal3.

 


Figura 1. Imagem tomográfica em corte axial apresentando nas setas imagem de massa inflamatória apendicular.

 

No caso de dúvida diagnóstica, exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ser empregados. A tomografia computadorizada ainda continua sendo o principal exame utilizado para confirmar o diagnóstico de apendicite aguda1,3.

O tratamento cirúrgico da apendicite aguda continua sendo o padrão ouro1,2, entretanto, apesar de várias controvérsias na literatura, o manejo não operatório apenas com uso de antibióticos vem sendo cada vez mais empregado1. O tratamento da apendicite pseudotumoral ular é bastante controverso. Três opções terapêuticas são descritas na literatura: tratamento conservador, tratamento conservador seguido de cirurgia eletiva e abordagem cirúrgica imediata. É prudente avaliar as comorbidades associadas, estado clínico e faixa etária antes de definir a conduta a ser seguida3,6.

O tratamento conservador consiste em internação, antibioticoterapia de amplo espectro e hidratação endovenosa. Prossegue-se a apendicectomia eletiva após melhora clínica e redução do processo inflamatório. Esta opção terapêutica promove um tempo cirúrgico menos traumático e reduz as complicações. O tratamento totalmente conservador é indicado para pacientes jovens e sem comorbidades. Por outro lado, nesse tipo de abordagem a recorrência da apendicite não é desprezível, além de não permitir o diagnóstico diferencial com outras patologias6.

A abordagem cirúrgica imediata é o método mais utilizado na prática médica e tem como vantagem a eliminação da recorrência da doença e diagnóstico precoce de outras patologias. Entretanto, há uma maior probabilidade de disseminação da infecção e formação de fístula intestinal. Nesse tipo de abordagem pode-se confundir o processo inflamatório apendicular com tumor de cólon direito e elevar dessa maneira o risco de uma colectomia direita desnecessária6.

Neste caso descrito, após identificação intraoperatória de um tumor apendicular, foi optado pelo tratamento cirúrgico imediato e a realização de colectomia direita com anastomose primária. A análise anatomopatológica, como referida anteriormente, apontou apendicite granulomatosa agudizada e perfurada com aspecto histológico compatível com infecção por Yersinia pseudotuberculosis.

A Yersinia pseudotuberculosis é uma enterobactéria gram-negativa7 que foi descrita pela primeira vez em 1883 e denominada bacilo da tuberculose zooglea. Só em 1965 recebeu a atual denominação9. É transmitida principalmente através de alimentos frescos e da água contaminada por fezes de animais que pode ser diretamente consumida ou utilizada para irrigação de plantações8. Poucos países realizam vigilância nacional para infecções dessa bactéria e sua epidemiologia ainda é pouco conhecida. A Yersinia pseudotuberculosis é considerada um patógeno alimentar, entretanto, essa associação ainda não está bem esclarecida. A alface foi um dos primeiros alimentos relacionados com essa infecção8. Nosso paciente trabalhava em uma rede de fast-food e era responsável pela manipulação alimentar. Essa infecção poderia estar relacionada com sua atividade laboral.

A disseminação ocorre através dos linfonodos mesentéricos e placas de Peyer7 promovendo infecções gastrointestinais caracterizadas por febre e dor abdominal8. A yersiniose aguda geralmente se apresenta como pseudoapendicite em pacientes acima de cinco anos, com clínica muito semelhante ao quadro típico de apendicite aguda, porém seu tratamento pode ser feito por um grande número de antibióticos como as cefalosporinas de terceira geração, aminoglicosideos e trimetropim-sulfametoxazol9.

Apesar da apresentação clínica semelhante, a associação entre apendicite aguda e o patógeno Yersinia pseudotuberculosis é extremamente rara. O diagnóstico de pseudoapendicite deve ser lembrado em pacientes com massas inflamatórias em fossa ilíaca direita associada com maus hábitos de higiene.

 

REFERÊNCIAS

1. Sartelli M, Baiocchi G, Di Saverio S, Ferrara F, Labricciosa F, Ansaloni L, et al. Prospective Observational Study on acute Appendicitis Worldwide (POSAW). World J Emerg Surg. 2018;13:19.

2. Freitas RG, Pitombo MB, Maya MCA, Leal PRF. Apendicite aguda. Rev Hosp Univ Pedro Ernesto. 2009;8(1): 38-51

3. Martin M, Lubrano J, Azizi A, Paquette B, Badet N, Delabrousse E. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical relevance. Emerg Radiol. 2014;22(1):7-12.

4. Martin RF. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. UpToDate [Internet]. 2018 [cited 2018 Nov 19]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis

5. Smink D, Soybel DI. Management of acute appendicitis in adults. UpToDate [Internet]. 2018 [cited 2018 Nov 19]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults/print

6. Abdelrahman TM, Mourgi MA, Karam RA, Alfaar FS, Alosaimi AM, Alasiri SM. A survey of management of appendiceal mass among surgeons: what is best practice? Int Surg J [Internet]. 2018 Jun [cited 2018 Nov 19];4(6);1850-5. Available from: https://www.ijsurgery.com/index.php/isj/article/view/1266

7. He YX, Ye CL, Zhang P, Li Q, Park CG, Yang K, et al. Yersinia pseudo-tuberculosis exploits CD209 receptors for promoting host dissemination and infection. Infect Immun. 2018 ;87(1). pii: e00654-18.

8. Falcão J, Falcão DP. Importância de Yersinia enterocolitica em microbiologia médica. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2006;27(1):9-19.

9. Nuorti J, Niskanen T, Hallanvuo S, Mikkola J, Kela E, Hatakka M, et al. A Widespread outbreak of Yersinia pseudotuberculosis O:3 infection from iceberg lettuce. J Infect Dis. 2004;189(5):766-74.

 

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