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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 4 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/1030928/2527-2039e-20182028

Relato de Caso

Diverticulite aguda jejunoileal

Acute jejunoileal diverticulitis

Isabela Soucin Maltoni; Eric D. B. Augusto; Daniela de Oliveira Mendes; Martin Marcondes Castiglia; Diego Adão Fanti Silva, TCBC-SP

Universidade Federal de São Paulo, Pronto Socorro de Cirurgia Geral do Hospital São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Eric Daniel B. Augusto
E-mail: eric.dbaugusto@gmail.com; eric.dbaugusto@hotmail.com

Recebido em 08/10/2018
Aceito em 31/10/2018

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

A diverticulite aguda do intestino delgado secundária à diverticulose jejunoileal é uma condição muito rara, acometendo principalmente o segmento jejunal e levando a um quadro de abdome agudo inflamatório. É mais prevalente em idosos, com discreta predileção pelo sexo masculino. Na maioria dos casos, o tratamento é operatório. Este relato apresenta o caso de um paciente de 65 anos de idade com dor abdominal periumbilical intermitente há oito meses, seguida de piora súbita e sinais inflamatórios. O diagnóstico de diverticulite aguda jejunoileal foi realizado por meio de tomografia computadorizada. O paciente foi submetido à ressecção cirúrgica após falha do tratamento não operatório com antibioticoterapia. Por se tratar de uma condição pouco frequente, com apresentação clínica semelhante a outras afecções do trato gastrointestinal, porém com risco de peritonite e sepse abdominal, a diverticulite jejunoileal tem relevância clínica como um diagnóstico diferencial a ser considerado em quadros de abdome agudo inflamatório cuja evolução seja desfavorável.

Palavras-chave: Abdome Agudo. Diverticulite. Intestino Delgado. Jejuno. Laparotomia.

INTRODUÇÃO

A diverticulite aguda do intestino delgado secundária à diverticulose jejunoileal é uma condição extremamente rara. A incidência de diverticulose jejunoileal é de 0,3 a 2,3%1,2, acometendo indivíduos mais velhos, por volta da sexta e sétima décadas de vida, com predominância no sexo masculino de (1,5:1)3. A incidência de diverticulite aguda jejunoileal varia de 2 a 6%4, e sua principal complicação é a perfuração intestinal (2,1 a 7% das diverticulites)5. A mortalidade por diverticulite aguda varia de 21 a 40%, na dependência das complicações e comorbidades1.

Os divertículos jejunoileais são classificados como divertículos falsos ou pseudodivertículos, pois possuem somente as camadas mucosa e submucosa2,3. O jejuno é o segmento mais frequentemente acometido. O abdome agudo inflamatório, secundário à diverticulite aguda jejunoileal, é decorrente de dois principais fatores: estase de conteúdo intestinal dentro do divertículo e edema de mucosa, que obstrui o colo diverticular, favorecendo a isquemia da mucosa, microperfurações e o crescimento polimicrobiano6.

Este relato objetiva apresentar um caso cirúrgico de diverticulite aguda jejunoileal não complicada e segue as recomendações do CARE Guideline7.

 

RELATO DO CASO

Homem, 65 anos, deu entrada no serviço de emergência de um hospital universitário quaternário com queixa de dor abdominal periumbilical de início há oito meses, com piora há um dia, em cólica, forte intensidade (nota 8 em 10), irradiada para fossa ilíaca esquerda, melhora parcial com analgésicos, associada a febre de 38ºC e náuseas. Sem histórico de quadro semelhante prévio ou antecedentes pessoais.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, pressão arterial de 103 x 71 mm Hg, frequência cardíaca de 95 bpm, temperatura de 37,6ºC, índice de massa corpórea (IMC) 21 kg/m2. O exame cardiorrespiratório era normal. O abdome encontrava-se distendido, com dor difusa à palpação superficial e descompressão brusca positiva periumbilical.

Nos exames laboratoriais, evidenciou-se leucocitose (17.620/mm3) com ausência de bastões e, proteína C reativa (PCR) de 251,74 mg/L. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste intravenoso caracterizou múltiplos divertículos em segmentos de jejuno e íleo, com sinais de processo inflamatório agudo em alguns deles, porém sem coleções ou pneumoperitônio associado (Figura 1).

 


Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso. Corte coronal. Múltiplos divertículos de jejuno com espessamento de sua parede (flechas). Densificação da gordura mesentérica, compatível com processo inflamatório agudo (asterisco). Ausência de pneumoperitônio ou abscessos.

 

Optou-se inicialmente pelo tratamento não operatório com reposição volêmica de cristaloides e antibióticos de amplo espectro, porém não houve melhora clínica (piora da dor abdominal e não aceitação de dieta) e laboratorial após duas semanas. Dessa forma, o paciente (American Society of Anesthesiologists [ASA] 1) foi submetido a laparotomia exploradora por incisão transumbilical, com inventário da cavidade caracterizando múltiplos divertículos em margem mesentérica de jejuno e íleo proximal, alguns dos quais apresentavam-se com sinais de processo inflamatório agudo, sem coleções ou perfuração macroscópica (Figura 2). Realizada enterectomia segmentar de 120cm (do ângulo de Treitz ao íleo proximal), envolvendo todas as alças com diverticulose. O trânsito intestinal foi reconstruído por meio de anastomose término-lateral manual. A cirurgia transcorreu em três horas, com perda sanguínea inferior a 100 ml.

 


Figura 2. Inventário de alças de intestino delgado durante o intraoperatório. Segmento de jejuno com múltiplas saculações diverticulares (pseudodivertículos) em sua borda mesentérica (setas), com edema e hiperemia associados.

 

O paciente evolui sem complicações, recebendo dieta no segundo dia de pós-operatório e alta no sétimo dia.

 

DISCUSSÃO

Relatou-se um caso raro de diverticulite aguda jejunoileal não complicada, cujo diagnóstico pré-operatório foi confirmado por meio de TC de abdome. A opção pela conduta cirúrgica se deu após falha do tratamento não operatório.

Uma revisão dos últimos 10 anos de literatura encontrou 33 casos descritos de diverticulite aguda de intestino delgado, excluindo-se as diverticuloses de duodeno. Em relação ao perfil epidemiológico, a média de idade dos pacientes foi de 69 anos, com discreto predomínio no sexo masculino (51,6%). A região mais comumente acometida foi o jejuno (85,2%), sendo o diagnóstico confirmado por TC de abdome em 78,6% das vezes. A maioria dos pacientes (86,2%) foi submetida a tratamento cirúrgico.

A diverticulose do intestino delgado costuma ser assintomática em aproximadamente 42% dos pacientes8. Quando sintomática, na forma de diverticulite aguda jejunoileal, apresenta-se como abdome agudo inflamatório. O quadro clínico é de dor abdominal periumbilical associada à peritonite e sinais sistêmicos de inflamação e sepse, podendo simular quadros de diverticulite aguda de cólon, diverticulite de Meckel, apendicite aguda ou mesmo colecistite aguda3. Os índices de complicação são maiores em pacientes com múltiplos divertículos jejunais, idosos e pacientes imunossuprimidos ou com comorbidades. No caso relatado, o paciente apresentou-se com dor visceral de intestino médio, além de peritonite e leucocitose.

Em geral, o diagnóstico de certeza da diverticulite aguda jejunoileal é apenas intraoperatório9. Entretanto, é possível ter a confirmação da doença por meio de exames de imagem. Nesse contexto, a TC de abdome mostra-se como um exame de boa acurácia10. Os achados tomográficos da diverticulite aguda não complicada são: uma ou mais estruturas ovaladas oriundas do intestino delgado, com paredes espessadas e tamanho variável, podendo conter gás, conteúdo fecal ou ambos, acompanhadas de aumento da densidade da gordura mesentérica adjacente11. Alguns diagnósticos diferenciais podem ser feitos com base na imagem, como neoplasias, doença de Crohn, perfuração intestinal por corpo estranho, entre outros12. O paciente deste caso teve o diagnóstico pré-operatório com base na TC de abdome com contraste intravenoso, a qual revelou múltiplos divertículos jejunoileais com processo inflamatório agudo.

Não existe um consenso em relação ao tratamento ideal. Muitos estudos estabeleceram que o tratamento não operatório pode ser bem-sucedido, mesmo em pacientes com perfuração bloqueada1,3. Pacientes hemodinamicamente estáveis com diverticulite aguda não complicada devem receber tratamento conforme os protocolos de sepse institucional (ressuscitação hemodinâmica e antibioticoterapia de amplo espectro parenteral precoce)13. A intervenção cirúrgica deve ser reservada aos casos com sintomatologia persistente, peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou disfunções orgânicas14. Coleções bloqueadas podem ser drenadas por métodos minimamente invasivos, como drenagem percutânea guiada por ultrassonografia ou TC, semelhante à diverticulite colônica. Foi demonstrado também que o acesso laparoscópico é seguro e efetivo15. No caso relatado, optou-se inicialmente pelo tratamento clínico em virtude da estabilidade hemodinâmica, ausência de disfunções orgânicas (sepse) e ausência de complicações na TC (perfuração ou abscessos). A abordagem cirúrgica laparotômica se deu em decorrência da falha do tratamento não operatório.

Dessa forma, o caso relatado evidenciou que a anamnese e o exame físico são insuficientes para o diagnóstico da diverticulite aguda jejunoileal. A TC de abdome é o exame de escolha para o diagnóstico de certeza, embora não deva mudar o tratamento inicial da sepse de foco abdominal ou retardar a cirurgia em casos de peritonite grave. Novos estudos são necessários para uma melhor compreensão dos fatores etiopatogênicos e prognósticos dessa doença, a fim de se identificar os fatores preditivos de maior risco de falha do tratamento não operatório, e os pacientes que poderiam se beneficiar da intervenção cirúrgica precoce.

 

REFERÊNCIAS

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