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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 4 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/1030928/2527-2039e-20181996

Relato de Caso

Melanoma metastático mimetizando carcinoma inflamatório de mama: o primeiro relato de caso brasileiro

Metastatic melanoma mimicking inflammatory breast carcinoma: the first brazilian case report

Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Ana Luisa Ferreira e Silva1; Andressa Ferreira e Silva2; Eduardo Venerando1,3; Luciana Borges Lombardi3; Welington Lombardi1,3

1. Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina, Araraquara, SP, Brasil
2. União das Faculdades dos Grandes Lagos, Faculdade de Medicina, São José do Rio Preto, SP, Brasil
3. Santa Casa de Araraquara, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Araraquara, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Claudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com; claudiofakfouri@uol.com.br

Recebido em 03/09/2018
Aceito em 18/10/2018

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

Embora a literatura não apresente correlações patológicas entre carcinoma inflamatório de mama e melanoma, é de grande importância relatar a raridade deste caso. Objetiva-se demonstrar a relevância do diagnóstico diferencial do melanoma e do carcinoma inflamatório de mama que, associado à interpretação de exames e reflexão clínica, pode levar a dúvidas no diagnóstico. A paciente avaliada, do sexo feminino, branca, 75 anos, queixava-se de aumento da mama direita há um mês e meio. Ao exame físico, verificou-se mama direita maior que a esquerda, hiperemiada, pele em casca de laranja e axila pétrea. As evidências clínicas indicavam carcinoma inflamatório de mama, mas o exame ana-tomopatológico confirmou o quadro de melanoma de parênquima mamário metastático. Neste caso, exemplifica-se a difícil tarefa da prática médica e salienta-se a necessidade de grande conhecimento por parte do profissional médico para o variado leque de diagnósticos diferenciais até a confirmação do diagnóstico correto.

Palavras-chave: Neoplasias da Mama. Melanoma. Mamografia. Metástase Neoplásica. Diagnóstico Diferencial.

INTRODUÇÃO

O carcinoma inflamatório de mama caracteriza-se por inflamação decorrente de êmbolos neoplásicos nos linfáticos cutâneos e subcutâneos. São evidenciados edema, eritema, hiperemia, pele em casca de laranja, sinais de permeação linfática dérmica e massa tumoral. É principalmente tratada com quimioterapia e radioterapia1.

Algumas doenças apresentam semelhanças clínicas com o carcinoma inflamatório, nas quais não se inclui o melanoma, sendo rara a associação entre sinais e sintomas das duas patologias2.

O melanoma, tumor de origem neuroectodérmica, origina-se a partir dos melanócitos, sob a forma de manchas ou nódulos, e pode sofrer metastização principalmente para pele, pulmão, fígado e cérebro3.

Desenvolve-se, em geral, sobre um nevo preexistente com características peculiares. Como tratamento, recomenda-se a excisão do nevo associada à quimioterapia e radioterapia. O principal fator de risco para o câncer de pele é a exposição excessiva aos raios UV, sendo que a doença é mais incidente em pessoas de pele e olhos claros2,3.

 

RELATO DO CASO

S.D.F., feminino, 75 anos, branca, olhos claros, procurou atendimento médico com queixa de aumento de mama direita há um mês e meio; relatava ter sido anteriormente tratada com antibioticoterapia para mastite. Nos antecedentes pessoais, apresentava psoríase e hepatite B; G2 N2 A0, não amamentou. Referia ainda tabagismo há mais de 50 anos (um maço/dia). No exame físico, verificou-se mama direita (D) maior que a esquerda, hiperemia, pele d'orange e axila pétrea.

Mamografia (MMG) realizada no mês anterior foi classificada como normal (categoria 2), apesar de apresentar espessamento difuso da pele a D (Figuras 1 e 2). A hipótese diagnóstica inicial foi de carcinoma inflamatório de mama D, com estadiamento clínico T4N2Mx.

 


Figura 1. Mamografia em Médio-Lateral-Oblíquo. Espessamento difuso da pele e tecido subcutâneo à direita.

 

 


Figura 2. Mamografia em crânio-caudal. Espessamento difuso da pele e tecido subcutâneo à direita compatível com carcinoma inflamatório de mama.

 

Realizou-se punção biópsia aspirativa da axila D, que resultou neoplasia pouco diferenciada de morfologia a esclarecer (Figura 3). A biópsia incisional diagnóstica da mama (Figura 4) mostrou também infiltração de derme profunda, tecido mamário tecido adiposo subcutâneo, além de êmbolos linfáticos dérmicos.

 


Figura 3. Anatomopatológico da Punção Aspirativa por Agulha Fina. Neoplasia indiferenciada de morfologia indeterminada. Células neoplásicas soltas, sem coesão, com núcleos discarióticos e hipercromáticos com pouco citoplasma.

 

 


Figura 4. Biópsia Excisional de Mama - Anatomopatológico. Demonstrando células cujo citoplasma apresenta-se repleto de corpúsculos com melanina, confirmando diagnóstico de Melanoma de Mama triplo negativo.

 

O estudo cintilográfico foi negativo para metástases ósseas; Ultrassom (US) de abdome não apresentou sinais de disseminação, Eletrocardiograma (ECG) normal, Radiografia (RX) de Tórax revelou pulmões expandidos, sem velamentos; PET-CT mostrou nódulo pulmonar de 0,7cm na região da língula; e Ressonância Nuclear Magnética (RNM) do crânio acusou lesões nodulares compatíveis com implantes neoplásicos secundários.

O exame anatomopatológico (AP) determinou o diagnóstico de infiltração de derme profunda, subcutâneo e tecido mamário por melanoma triplo negativo (receptor de estrógeno, receptor de progesterona e c-erbB2), que se desenvolveu a partir de um nevo preexistente na região torácica e sofreu disseminação para a pele da mama. Paciente foi encaminhada para a quimioterapia e radioterapia neoadjuvante, já que apresentava metástase cerebral. Evoluiu com metástase pulmonar e foi a óbito em três meses.

 

DISCUSSÃO

O carcinoma inflamatório de mama é uma forma de carcinoma ductal, cuja inflamação é originada pela presença de êmbolos neoplásicos nos linfáticos cutâneos e subcutâneos4.

Seu diagnóstico clínico é baseado em edema e eritema, pele em casca de laranja - identificados no exame físico da paciente - dor mamária, nódulos palpáveis, alargamento rápido e difuso da mama e espessamento dérmico5.

As abordagens terapêuticas são a radioterapia e quimioterapia, podendo estar associadas à mastectomia e dissecção de vasos linfáticos axilares. Apesar da baixa sobrevida e alta recidiva, a introdução de terapêutica multimodal permitiu a melhora do prognóstico da patologia nos últimos anos. Ainda assim, a maioria dos doentes morre com metástases a distância1,4.

A etiologia da doença está relacionada à gravidez e lactação, história familiar de câncer de mama e fumo. Como fatores de prognóstico têm-se idade, receptores hormonais, metastização, taxa de receptores de EGF e sobre expressão do gene c-erbB2 e de P534,5.

Doenças linfossarcomatosas, de Lyme, de Mondor, de Fox e Fordyce, além do tumor filoide e sarcoma da mama podem apresentar semelhanças clínicas com o carcinoma inflamatório4. Neste atípico caso, a paciente apresentava melanoma cutâneo com sintomas de carcinoma inflamatório de mama.

O melanoma é um tumor de origem neuroectodérmica, que se forma a partir dos melanócitos, células localizadas na junção epiderme-derme e que sintetizam melanina. Apresenta grande capacidade de metastização por disseminação hematogênica, principalmente na pele, pulmão, fígado e cérebro2,3,6. Dos pacientes com melanoma, 20 a 40% apresentam metástases cerebrais decorrentes da origem embriológica neuroectodérmica comum entre as células neurais e os melanócitos7. No caso, a paciente já apresentava metástase cerebral quando diagnosticada com melanoma e, no curso da doença, houve também migração das células tumorais para o pulmão.

Os melanomas apresentam-se sob a forma de manchas ou nódulos. Em geral, o melanoma maligno se desenvolve sobre um nevo preexistente com assimetria, bordas irregulares, variações de cor, diâmetro maior que o fundo de um lápis, prurido, sangramento e inflamação. O melanoma cutâneo pode ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo mais comum no tronco (em homens) e nas extremidades inferiores (em mulheres)2,7.

A avaliação para diagnóstico se inicia com inspeção da lesão primária, da pele adjacente e da cadeia linfática que drena a área suspeita. Para a confirmação do diagnóstico, é importante a biópsia e a dermatoscopia; e recomenda-se RX e Tomografia Computadorizada (TC) de tórax, US hepático, cintilografia óssea, PETCT, RNM de cérebro e TC de abdome para a localização de metástases1,2,4,5. No caso, o exame anatomopatológico foi determinante para o diagnóstico de melanoma.

Determinando-se a espessura do tumor e tendo acesso aos achados histopatológicos, as lesões confirmadas requerem uma excisão com margem de um a 2cm. São também utilizadas como tratamento a quimioterapia e radioterapia, a qual foi optada em decorrência das metástases cerebrais que a paciente apresentava1,3,8.

O principal fator de risco para o câncer de pele é a exposição excessiva aos raios UV; irritações crônicas e exposição a substâncias químicas também influenciam. Com relação ao melanoma, associa-se também a pele clara, olhos claros - características da paciente - história prévia de câncer de pele, história familiar de melanoma, nevos congênitos e displásico e xeroderma pigmentoso8.

Acredita-se que seja o primeiro relato de caso brasileiro envolvendo o diagnóstico clínico de carcinoma inflamatório de mama e diagnóstico AP de melanoma metastático, após intensa revisão bibliográfica em banco de dados, visto que não existem relatos semelhantes publicados em periódicos nacionais. Dessa forma, evidencia-se a necessidade e o desafio em realizar o diagnóstico precoce, principalmente comprovado por AP, para que a terapêutica seja adequada. Fatos esses que possam melhorar o prognóstico envolvido para esse grupo restrito de pacientes.

 

REFERÊNCIAS

1. Ha KY, Glass SB, Laurie L. Inflammatory breast carcinoma. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2013;26(2):149-51.

2. Wainstein AJA, Belfort JA. Conduta para melanoma cutâneo. Rev Col Bras Cir. 2004;31(3):204-14.

3. Weber AL, Nunes DH, Souza Filho JJ, Pinto CJC. Avaliação de 496 laudos anatomopatológicos de melanoma diagnosticados no município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. An Bras Dermatol. 2007;82(3):227-32.

4. Valsassina MV. Carcinoma inflamatório da mama. Acta Med Port. 2002;15: 461-4.

5. Anderson WF, Schairer C, Chen BE, Hance KW, Levine PH. Epidemiology of inflammatory breast cancer. Breast Dis. 2005;22(1):9-23.

6. Ming M, Schuchter L. Tumores cutâneos melanomas e não melanomas. In: Goldman L, Ausiello D, editores. Cecil - Tratado de Medicina Interna. 23a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 1755-9.

7. Dimatos D, Duarte FO, Machado RS, Vieira VJ, Vasconcellos ZAA, Bins-Ely J, et al. Melanoma cutâneo no Brasil. Arq Cat Med. 2009;38 Supl 1:14-9.

8. Instituto Nacional de Câncer. Prevenção e controle de câncer. Rev Bras Cancerol. 2013;48(3):317-32.

 

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