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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 4 - 14 Artigos

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http://www.dx.doi.org/1030928/2527-2039e-20181947

Relato de Caso

Bloqueio atrioventricular total após trauma cardíaco contuso

Complete atrioventricular block after cardiac blunt injury

Fernando Spencer Netto, TCBC-PR1; José Fernando Martins2; Frederico Adatihara Filho1; Rafael Franzon2

1. Hospital Universitário do Oeste do Paraná, Departamento de Cirurgia Geral, Cascavel, PR, Brasil
2 Hospital Universitário do Oeste do Paraná, Departamento de Cardiologia, Cascavel, PR, Brasil

Endereço para correspondência

Frederico Adatihara Filho
E-mail: fred_adatihara@hotmail.com; drfredericocx@gmail.com

Recebido em 01/07/2018
Aceito em 12/09/2018

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

O trauma cardíaco contuso tem um espectro largo de apresentação, que varia do paciente assintomático com alteração laboratorial à ruptura cardíaca. Um homem de 45 anos, sem antecedentes de doença cardíaca, foi atendido no Pronto-Socorro de um hospital terciário após acidente automobilístico. Ao final do atendimento inicial do paciente, havia o diagnóstico traumatismo cranioencefálico (TCE) leve e trauma torácico fechado com pneumotórax bilateral, sendo realizada drenagem torácica tubular fechada com selo d´água bilateralmente na sala de emergência. Evoluiu com bradicardia, piora da perfusão periférica e hipotensão, sendo realizado um eletrocardiograma (ECG) que demostrou um Bloqueio Átrio Ventricular Total (BAVT), sendo realizado um implante de marcapasso provisório transvenoso (MPT). Paciente evoluiu bem, retornando a ritmo sinusal após um período de 24 horas da sua admissão. O MPT foi retirado no terceiro dia de internação hospitalar, quando o paciente recebeu alta. Médicos que são responsáveis pelo atendimento inicial do paciente traumatizado devem estar atentos à possibilidade da contusão miocárdica bem como, a variabilidade de sua apresentação clínica.

Palavras-chave: Contusões Miocárdicas. Acidentes de Trânsito. Arritmias Cardíacas. Bloqueio Atrio-ventricular.

INTRODUÇÃO

As descrições de lesões cardíacas são conhecidas há milênios. Desde o Papiro de Edwin Smith, em 3000 a.C., um dos primeiros relatos deste tipo de lesão, até o final do século XIX1. O tratamento passou da observação clínica, em 1800, até a agressiva terapia operatória na virada do século. Observa-se uma tendência mundial em aumentar a sobrevida geral do traumatismo cardíaco devido à existência de serviços cada vez mais treinados, tanto no atendimento pré-hospitalar quanto no hospitalar1,2.

O trauma torácico é responsável por 20 a 25% das causas de mortes por trauma3,4. Kulshrestha et al5, revelam que as lesões cardíacas foram responsáveis por 41% das mortes ocasionadas por trauma torácico.

O trauma cardíaco contuso pode aparecer na forma de arritmias, sendo comuns as ectopias ventriculares. Taquicardias supraventriculares, como a fibrilação atrial, são também frequentes dentro das primeiras 24 horas do trauma. Já as bradiarritmias são infrequentes como nessa situação, sendo o Bloqueio Átrio Ventricular Total (BAVT) uma entidade rara6.

Relata-se um caso de BAVT secundário a trauma cardíaco contuso em acidente automobilístico, no qual o pronto reconhecimento e imediato tratamento da entidade foram capazes de estabilizar o paciente e reverter o iminente risco de óbito.

 

RELATO DO CASO

A.S., 45 anos, masculino, foi admitido no Pronto-Socorro de Hospital terciário após acidente de moto, trazido pelo serviço de atendimento ao Trauma e Emergência. Na avaliação inicial foi percebido: A: Vias aéreas pérvias, com órtese cervical, em tábua rígida; B: Expansibilidade torácica diminuída, FR: 28/min, dispneico, SO2: 99% com oxigênio suplementar. Murmúrio vesicular diminuído bilateralmente, com toracocentese de alívio em hemitórax esquerdo. Radiografia de tórax demonstrou pneumotórax bilateral; C: Pressão Arterial: 110/80 mmHg; Frequência Cardíaca: 38/min, boa perfusão periférica, pulsos periféricos cheios palpáveis, abdome flácido, indolor à palpação e pelve estável; D: Escala de coma de Glasgow:14, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E: Lesão contusa em joelho e perna direitas, hematoma em região clavicular esquerda, sangramento inativo em região oral. Posteriormente foi esclarecido que o paciente era hígido, sem comorbidades ou medicações de uso contínuo.

Durante o atendimento inicial foi realizado drenagem torácica fechada bilateral e reposição volêmica. Mantendo-se estável, foi transportado para exames de imagem. Tomografia de tórax demonstrou pneumotórax bilateral com correto posicionamento dos drenos torácicos bilaterais e derrame pericárdico leve. Tomografia de crânio estava normal e TC de coluna lombar demonstrou fratura de vértebra L4.

Dentre os exames laboratoriais da admissão, o hemograma, dosagem de eletrólitos, ureia e creatinina revelaram-se normais. Marcadores enzimáticos séricos elevados. Creatina fosfoquinase (CPK): 600 U/L[Valor Referência (VR): 32 a 294 U/L]; Creatinoquinase cardíaca (CKMB): 44 U/L (VR: até 25 U/L); Troponina T= 1,3 ng/ml (VR: até 0,01 ng/ml); Transaminase Glutâmica Oxalacética (TGO): 102 U/L (VR: até 40 U/L).

Após 60 minutos da admissão, paciente persistia bradicárdico, com piora da perfusão periférica e hipotensão. Apresentou então, rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow: 8), oligúria, necessitando de droga vasoativa (noradrenalina). Realizado eletrocardiograma (ECG) que demostrou BAVT (Figura 1, primeiro Eletrocardiograma do paciente), justificando os sintomas de baixo débito. Houve realização de atropina endovenosa, pela equipe de Emergência, sem resposta. Após esses procedimentos, foi contactado a equipe de Cardiologia, que realizou implante de marcapasso provisório transvenoso (MPT).

 


Figura 1. Eletrocardiograma.

 

Na figura 2, o eletrocardiograma após a instalação de marcapasso transvenoso e a partir de então, o desmame de droga vasoativa foi gradual até a retirada total da droga 12h após a instalação do marcapasso.

 


Figura 2. Eletrocardiograma

 

Após 18 horas da admissão hospitalar, o paciente encontrava-se em escala de coma de Glasgow: 15, estável hemodinamicamente sem droga vasoativa, com satisfatória diurese e com retorno ao ritmo sinusal normal próprio (Figura 3).

 


Figura 3. Eletrocardiograma.

 

No terceiro dia de internação foi retirado o MPT e os drenos torácicos bilateral, seguido de alta hospitalar.

Na avaliação ambulatorial realizada 15 dias após a alta hospitalar, paciente encontrava-se assintomático e o exame de ECG não apresentava bloqueios atrioventriculares ou arritmias significativas, sendo similar ao do dia da alta hospitalar.

 

DISCUSSÃO

O acometimento cardíaco em traumas torácicos fechados é relativamente frequente e suas consequências incluem desde as lesões imperceptíveis e com pouca significância clínica, até comprometimento importante da função cardíaca.

O traumatismo fechado de tórax pode ainda produzir lesão cardíaca de intensidade variável, caracterizando a contusão miocárdica. As consequências podem ser: distúrbios no sistema de condução, arritmias, redução do débito cardíaco, tamponamento cardíaco, ruptura de miocárdio ou válvulas. Deve-se suspeitar de acometimento cardíaco quando a vítima do trauma apresenta contusão torácica com ou sem fratura esternal ou mecanismo de lesão compatível7.

Acidentes com veículo motorizados, em especial desaceleração contra volantes, são a causa mais comum de lesão cardíaca fechada em pacientes com trauma. Outras formas desse trauma incluem quedas, acidentes esportivos e pontapés de animais8.

Traumatismos torácicos como golpes ou lesões não penetrantes na região torácica, podem ainda causar fibrilação ventricular e morte súbita, caracterizando o commotio cordis. Essa condição causa aproximadamente 20% das mortes súbitas em atletas jovens nos Estados Unidos, estando relacionada a esportes como beisebol, hóquei no gelo, futebol e artes marciais6.

O conceito de contusão miocárdica é complexo e diverge entre os autores. Essa entidade é a resultante do aparecimento de sinais clínicos, laboratoriais enzimáticos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos de envolvimento miocárdico. Segundo Meira e colaboradores, tem por definição a lesão provocada por transferência de alta energia ao precórdio, com representatividade clínica e laboratorial. Acomete preferencialmente o ventrículo direito e septo ventricular, podendo levar a aumento das enzimas cardíacas e alterações variadas no eletrocardiograma e ecocardiograma9.

A maior dificuldade do traumatismo cardíaco contuso está relacionada às definições. Segundo alguns autores, contusão miocárdica é um termo inespecífico e que deveria ser abandonado6. Sugere-se então, nomear trauma cardíaco contuso e a lesão correspondente. Quando esse trauma se associa a arritmia, demonstrada pelo ECG, pacientes devem ser internados por mínimo de 48 horas para monitorização e tratamento. O mecanismo dessas arritmias pode ser secundário a micro hemorragias, isquemia e anormalidades hidroeletrolíticas6.

Não foram demonstradas correlações entre as dosagens séricas das enzimas cardíacas e a identificação da entidade ou prognóstico do trauma cardíaco. Portanto, as determinações das enzimas cardíacas têm valor limitado para diagnóstico ou prognóstico. Quanto ao ecocardiograma transtorácico, sua utilidade atual é visualizar sangramento intrapericárdico, que pode sugerir ruptura de câmara. Para visualização de achados mais sutis, como anormalidades do movimento da parede da válvula ou do septo, o ecocardiograma transesofágico é o exame mais sensível e o mais usado para trauma cardíaco fechado10.

Independentemente da definição utilizada para o trauma cardíaco contuso, esta entidade torna-se importante somente quando associada a sintomas significativos, tais como arritmias, hipotensão, defeitos anatômicos, como valvular, septal ou ruptura de parede livre. As alterações eletrocardiográficas têm sido relatadas como forma mais sensível para detecção de contusão miocárdica10.

Todo trauma torácico contuso traz risco de 20% de trauma cardíaco associado. As arritmias mais comuns são taquicardia sinusal e fibrilação atrial, seguidas de bloqueio de ramo direito, estando BAVT, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular associadas a traumas mais graves e algumas vezes relacionadas a distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásico e hipotensão durante o internamento. Por isso, pacientes vítimas de trauma cardíaco, devem ficar em observação por no mínimo 48h. Não há nenhuma evidência para apoiar ou contraindicar o uso de antiarrítmicos específicos nesta população. Porém, os médicos devem seguir a abordagem padrão para manejo de arritmias, incluindo a reposição de eletrólitos, prevenção de hipóxia e acidose, além de medicamentos antiarrítmicos e desfibrilação, se necessário. Embora muito raro e com poucos casos na literatura descritos, bloqueio atrioventricular completo persistente pode ocorrer e exigir implante de marcapasso temporário ou definitivo11.

Segundo Pearce e colaboradores, qualquer arritmia pode acontecer em pacientes pós-trauma cardíaco contuso, sendo a forma mais comum complexos ventriculares prematuros (CVP). Essas arritmias refletem o aumento da excitabilidade miocárdica. O miocárdio lesado é eletricamente instável e pode produzir focos ectópicos de CVP, possivelmente devido a alterações no potencial de ação em relação ao restante do miocárdio ao redor ou diminuição da capacidade de repolarização. Há dessa forma um mecanismo deflagrador que permite circuitos de reentrada. Além disso, o trauma por si só eleva os níveis de catecolamina circulante12. Percebe-se que esse artigo contraria a maioria dos outros autores supracitados, que relatam a fibrilação atrial como a principal arritmia após contusão miocárdica.

Um estudo caso-controle avaliou a associação entre trauma torácico contuso com acometimento miocárdico e arritmias cardíacas com base em um banco de dados de todas as altas hospitalares de 33 estados do Estados Unidos. Num total de 7,5 milhões de altas hospitalares, foram identificados os casos em que houve associação de trauma torácico, contusão miocárdica e arritmias. No condicional multivariada, os pacientes abaixo de 50 anos de idade diagnosticados com contusão miocárdica tinham quatro vezes mais chances de desenvolver arritmia do que os pacientes sem acometimento cardíaco (95% CI, 1,40 -11,60). Entre os pacientes de 51 a 70 anos foi identificado um risco duas vezes maior (CI 95 %, 1,36 -3,82).

Viano e colaboradores realizaram um experimento avaliando alterações eletrocardiográficas em 12 porcos anestesiados que foram submetidos a trauma torácico. Identificou-se que todos os animais apresentaram algum tipo de distúrbio de condução. Quatro porcos apresentaram Taquicardia Ventricular (TV) com evolução para óbito. Nos demais porcos, constatou-se desde bradicardia sinusal e disfunção completa do nó sinusal com ritmos de escape, até bloqueios atrioventriculares, principalmente Mobitz II e BAVT13.

Como regra geral, elevação do segmento ST ocorre em todo o ferimento penetrante do coração. Já em contusões miocárdicas, ocorrem alterações menores no segmento ST e são predominantes as arritmias como a fibrilação atrial, bloqueios atrioventriculares e bloqueios de ramos14. Ainda, num trauma cardíaco fechado, distúrbios de condução podem ocorrer, sendo o bloqueio de ramo direito o mais comum e bloqueios atrioventriculares mais raros. A incidência de distúrbio de condução varia de 8 a 76% em contusões miocárdicas. Os mecanismos fisiopatológicos do distúrbio de condução secundários a trauma cardíaco incluem lesão do miocárdio por microhemorragias ou lesão de tecidos de condução especializados; liberação local de substâncias metabólicas com efeitos depressores sobre o miocárdio; e aumento de reflexos colinérgicos. O bloqueio atrioventricular é raramente citado e geralmente é transitório, porém, pode levar, em alguns casos, a BAVT e assistolia15.

Logo, embora incomum, bloqueio cardíaco completo persistente que exige a colocação de marcapasso, tem sido descrito. Tais casos podem necessitar de marcapasso temporário e permanente11.

Existem poucos relatos de casos na literatura de BAVT após trauma cardíaco fechado. Magalhães e colaboradores relataram em 1997, no Brasil, um desses casos. Os autores descreveram um caso de um paciente de 57 anos, vítima de trauma torácico por coice de cavalo, com evolução para BAVT e que necessitou implante de MPT. A condução sinusal própria do referido paciente, foi reestabelecida no dia seguinte, assim como o paciente descrito no presente caso7.

O desenvolvimento de BAVT após o acidente automobilístico com trauma cardíaco gerou instabilidade miocárdica a ponto de levar a deterioração hemodinâmica com risco iminente de óbito. Assim, o pronto reconhecimento da arritmia secundária ao trauma e o rápido tratamento com o implante de MPT, foram capazes de reverter essa instabilidade clínica e hemodinâmica grave.

 

CONCLUSÃO

Conforme observado na literatura médica, nota-se que distúrbios de condução e BAVT são entidades raras após trauma torácico, embora geralmente seja de caráter transitório, podem ocorrer complicações se não diagnosticado como no presente relato. Logo, o médico emergencista, frente a um trauma torácico contuso, deve atentar-se sobre um possível acometimento miocárdico associado, para realizar seu rápido reconhecimento e tratamento.

 

REFERÊNCIAS

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