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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 11 Artigos

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http://www.dx.doi.org/1030928/2527-2039e-20181921

Relato de Caso

Melanoma ovariano como etiologia de abdômen agudo

Ovarian melanoma as acute abdomen etiology

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Ana Luísa Ferreira-e-Silva1; Andressa Ferreira-e-Silva2; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Vinícius Cabral Fernandes1; José Ricardo Fraçon Viana Alves1; Luciana Borges Lombardi1; Wellington Lombardi1

1. Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina, Araraquara, SP, Brasil
2. União das Faculdades dos Grandes Lagos - UNILAGO, Faculdade de Medicina, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Cláudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com; claudiofakfouri@uol.com.br

Recebido em 25/05/2018
Aceito em 16/07/2018

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

O melanoma de ovário é uma neoplasia rara e letal, sendo a maioria dos casos de origem metastática. Possui a capacidade de desenvolver diferentes padrões morfológicos e, quando acomete as mucosas, torna-se de difícil diagnóstico, o que explica a ausência de tumores primários em muitos casos. Acomete principalmente menacmes. Neste artigo será apresentado um caso incomum de melanoma maligno unilateral de ovário, sem evidência clínica de tumor primário em uma paciente em menopausa.

Palavras-chave: Melanoma. Abdome Agudo. Neoplasias Ovarianas.

INTRODUÇÃO

O melanoma foi relatado pela primeira vez em 19011. O envolvimento ovariano é incomum e raramente tem apresentação clínica de uma massa pélvica2,3 e, quando ocorre é geralmente de origem metastática, unilateral e com prognóstico sombrio4.

Na literatura inglesa, até o ano de 2004, foram descritos cerca de 75 casos5. A maioria dos casos de melanoma envolvendo o ovário ocorreu em mulheres em fase reprodutiva, sendo a idade média, em relatórios anteriores, de 35,7 anos6.

O acometimento ovariano é verificado na autópsia em até 20% das pacientes com histórico de melanoma; o diagnóstico pre mortem é raro, principalmente devido ao fato de estar associado com doença disseminada na maioria dos casos e, portanto, clinicamente irrelevante7. A alta variabilidade de padrões morfológicos que esta neoplasia pode assumir, simulando outros tumores como carcinomas, sarcomas ou linfomas torna-se mais um agravante para a confirmação diagnóstica, que em alguns casos ocorre apenas no exame post-mortem8.

O presente caso relata a história de uma mulher de 75 anos com diagnóstico de melanoma de ovário, sem antecedente prévio de melanoma em outros sítios, sendo considerado como melanoma primário de ovário. Trata-se, portanto, de um caso com grande relevância científica devido sua raridade e alta mortalidade.

 

RELATO DO CASO

BGNP, feminina, 75 anos, G6P6A0, diabética, sem história familiar ou pessoal de neoplasias; procurou atendimento ginecológico, por apresentar dor pélvica há três dias, de forte intensidade, e emagrecimento de 10kg em dois meses. Ao exame físico foi evidenciada uma massa abdominal em fossa ilíaca esquerda de consistência endurecida e dolorosa a palpação superficial e profunda, com descompressão brusca positiva. Solicitou-se exames complementares para elucidação do caso.

Ao ultrassom pélvico evidenciou-se extensa massa pélvica de limites imprecisos ocupando todo abdome inferior. Para complementar a investigação realizou-se tomografia computadorizada de abdômen total que mostrou grande massa heterogênea de contornos bocelados acometendo a região

de meso e de hipogástrio com áreas hipodensas no seu interior que poderiam representar lesão expansiva na cavidade pélvica. A paciente foi submetida à laparotomia exploradora por acesso mediano, através de incisão infraumbilical, e foi realizada a histerectomia total com salpingooforectomia bilateral, omentectomia parcial e lavado peritoneal. No ato cirúrgico, observou-se líquido peritoneal avermelhado e grande massa ovariana esquerda (Figura 1) de consistência firme, contornos irregulares e coloração acastanhada.

 


Figura 1. Peça Cirúrgica. Ovário esquerdo com contornos bocelados, coloração acastanhada, medindo 15,5 x 12,5 x 7,4 cm, pesando 830g.

 

A macroscopia revelou ovário esquerdo de consistência firme e elástica, medindo 15,5 x 12,5 x 7,4 cm e pesando 830g, com superfície externa bocelada castanho/amarelada. Aos cortes, superfície acastanhada com área vinhosa e enegrecida (Figura 2). A microscopia evidenciou proliferação neoplásica irregular, de células fusocelulares atípicas, com citoplasma amplo e eosinofílico, impregnado por exuberante pigmento de padrão melânico, apresentando núcleos aumentados com nucléolos eosinofílicos (Figura 3 e 4). No lavado peritoneal não foram observadas células com características de malignidade. O exame imuno-histoquímico revelou a expressão positiva para proteínas S-100 e HMB-45 que, neste contexto morfológico, confirmou o diagnóstico de melanoma de ovário.

 


Figura 2: Ovário Esquerdo. Interior do ovário demonstrando o acometimento por pigmento melânico.

 

 


Figura 3: Exame histopatológico. Corte ampliado em 100x demonstrando proliferação neoplásica fusocelular rica em pigmento melânico.

 

 


Figura 4. Exame histopatológico. Corte ampliado em 400x demonstrando células neoclássicas contendo pigmento melânico em seu citoplasma.

 

A investigação minuciosa da paciente não demonstrou evidências de melanoma primário em outro local. No seguimento clínico, após dois anos a paciente apresentou metástases para fígado, ossos e reto. Evoluiu a óbito aproximadamente quatro anos após os primeiros sintomas.

 

DISCUSSÃO

O câncer de ovário epitelial primário (EOC) é a principal causa de morte por câncer ginecológico9. O ovário também é um local frequente de disseminação secundária de neoplasias malignas. O envolvimento ovariano ocorre mais comumente via disseminação contígua de órgãos vizinhos ou por via peritoneal. As metástases mais comuns para o ovário são originárias de tumores primários ginecológicos e câncer gastrointestinal10,11. Outras doenças malignas, como câncer de mama e melanoma, envolvem os ovários secundariamente através da via hematogênica5,12. Metástases para o ovário são geralmente associadas a um pior prognóstico10,12. No presente relato, o ovário foi considerado como foco primário do melanoma e apresentou-se como uma grande massa ovariana unicamente do lado esquerdo.

Mulheres em idade reprodutiva são mais propensas ao envolvimento ovariano metastático, que pode ser atribuído ao fluxo arterial para os ovários antes da menopausa12. As metástases do melanoma para o ovário são geralmente unilaterais, diferente da maioria dos tumores metastáticos que envolvem ambos os ovários5. Uma característica relevante a ser considerada como auxílio no diagnóstico de melanoma primário de ovário é sua associação com o teratoma13. No relato ora discutido, a idade avançada desta paciente, 75 anos e, portanto, menopausada, destoa do fato de que as mulheres em idade reprodutiva são mais propensas ao envolvimento de melanoma ovariano, fato que torna este relato uma raridade.

As características histopatológicas do melanoma podem se assemelhar a uma ampla gama de tumores ovarianos primários, com isso, deve-se considerar outros tumores como diagnóstico diferencial, sendo eles: linfoma, sarcoma, carcinoma ou disgerminoma8. Portanto, conhecer o padrão de expressão dos marcadores melanocíticos nestes tumores pode auxiliar no diagnóstico. As células epitelioides e o padrão nodular ou difuso são vistos com maior frequência nos casos de melanoma. Na imuno-histoquímica as proteínas S-100 e HMB-45 são os dois marcadores mais sensíveis, sendo positivos em 95% e 85% dos casos de melanoma, respectivamente. A inibina pode ser positiva em alguns casos, podendo auxiliar no diagnóstico diferencial com tumores do cordão sexual5. A Lactato Desidrogenase Sérica (DHL) parece ser um preditor simples, mas muito útil na avaliação prognóstica em pacientes com melanoma14. Nesse caso, houve a positividade ao estudo imuno-histoquímico para ambas as proteínas, S-100 e HMB-45, que confirmou a hipótese de melanoma primário de ovário.

A ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem ser inespecíficas, sendo apenas indicativos de um processo maligno14. A presença do pigmento melânico ocorre na minoria dos casos e, quando presente, pode ser diagnosticada pela ressonância magnética. O diagnóstico torna-se ainda mais complicado quando se trata de um melanoma amelanótico com características morfológicas semelhantes a outros tipos de tumores6.

O estadiamento inicial deve avaliar cuidadosamente a extensão da doença, a fim de estabelecer o diagnóstico de metástases6. A salpingooforectomia unilateral tem sido proposta como um tratamento adequado para o melanoma envolvendo o ovário se não há provas de envolvimento do ovário contralateral ou propagação extra-ovariana7,12. A triagem pré-operatória para doença metastática em outros sítios é crucial, tanto com a imagem convencional ou com PET-scan, para avaliar a possibilidade de ressecção completa das lesões. Nenhuma terapia adjuvante pós-operatória tem benefício comprovado na sobrevida destas pacientes7,15. Se a doença for restrita aos ovários, a ooforectomia pode aumentar a sobrevida a longo prazo, porém nas pacientes com doença disseminada, a cirurgia pode não contribuir com este aumento, já que geralmente morrem em cerca de dois anos do diagnóstico. Como o envolvimento ovariano secundário está associado a um pior prognóstico devem ser feitos esforços para os cuidados paliativos adequados15.

A ausência de antecedente de melanoma em lesões de pele ou outros locais e a incapacidade de encontrar outro foco primário do melanoma, apesar da investigação sistêmica e minuciosa, aliado ao acometimento unilateral no caso descrito, confirmou a hipótese diagnóstica de melanoma primário de ovário.

 

REFERÊNCIAS

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