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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 11 Artigos

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http://www.dx.doi.org/1030928/2527-2039e-20181910

Relato de Caso

Diverticulose jejunal complicada

Complicated jejunal diverticulosis

Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; João Victor Vecchi Ferri1; Tuane Colles1; Mário Sérgio Trindade Borges da Costa2

1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil
2. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Emergência Cirúrgica, Porto Alegre, RS, Brasil

Endereço para correspondência

Camila Horr Zaki
E-mail: camilazaki@hotmail.com

Recebido em 08/05/2018
Aceito em 25/07/2018

Fonte de financiamento: Não

Conflito de interesses: Não

Resumo

Divertículo jejunal é uma patologia pouco frequente na qual a maior parte dos acometidos são idosos e apresentam uma sintomatologia pouco específica. Pode ser achado incidental em exames de imagem ou ocasionalmente complicar com diverticulite aguda, perfuração, sangramento ou obstrução. Deve ser lembrado em diagnóstico diferencial de dor abdominal. Os exames de imagens ajudam no diagnóstico e auxiliam na decisão de condutas.

Palavras-chave: Divertículo. Jejuno. Doenças do Jejuno. Complicações.

INTRODUÇÃO

Os divertículos não colônicos, ao contrário da doença diverticular dos cólons, são extremamente raros. Na maior parte das vezes, a diverticulose de intestino delgado é assintomática e pode ser visualizada como achado incidental em exames de imagens. Sempre deve fazer parte do diagnóstico diferencial de dor abdominal, principalmente em idosos. Quando sintomático, na maioria dos casos, apresenta-se como um quadro de diverticulite aguda1,6.

Este trabalho possui como objetivo relatar um caso de diverticulose e diverticulite jejunal, ocorrido no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Caso este que necessitou de cirurgia, devido diverticulite complicada, visto ser a diverticulite jejunal de ocorrência rara, achou-se importante o relato do mesmo.

 

RELATO DO CASO

Paciente R.S.J de 84 anos, hipertensa, diabética, com transtorno de ansiedade, negando etilismo, tabagismo, demais comorbidades ou alergias. Relatava cirurgias prévias como tireoidectomia parcial devido nódulo (SIC) e cirurgia oftalmológica. Estava em acompanhamento no ambulatório de cirurgia geral do Hospital de Clínicas de Porto Alegre devido à colelitíase sintomática, aguardando disponibilidade para colecistectomia videolaparoscópica.

Paciente procura emergência com dor abdominal em hipocôndrio direito com irradiação, calafrios a noite e febre não aferida há dois dias. Negava alterações de hábito intestinal ou urinário. Sinais vitais se mantiveram estáveis na chegada do paciente. A suspeita inicial foi de colecistite aguda devido exames que demonstravam colelitíase prévia.

Foi então realizado ecografia de abdome total demonstrando vesícula escleroatrófica, sem mensuração fidedigna de sua parede. Exames laboratoriais dentro da normalidade com exceção de PCR de 53 e leucocitose de 14 mil sem desvio à esquerda.

Devido à dúvida diagnóstica, pois ecografia não era esclarecedora, foi requisitada tomografia total de abdome para a paciente. Tomografia de abdome demonstrou um processo inflamatório em quadrante inferior direito do abdome com provável coleção associada, sendo que o apêndice cecal não foi individualizado. A vesícula biliar foi vista sendo de pequenas dimensões, contendo presumíveis microcálculos. As hipóteses diagnósticas interrogadas após a tomografia foram apendicite aguda ou diverticulite ileal.

Durante cirurgia foi evidenciado presença de secreção sero-hemática na abertura da cavidade abdominal e alças de intestino delgado com segmento acometido por diverticulose (Figura 1).

 


Figura 1. Divertículos jejunais e intestino saudável.

 

Localizado plastrão inflamatório peridiverticular distante 30cm do ângulo de Treitz (Figura 2). Excisado aproximadamente 100cm de segmento jejunal onde havia maior concentração de divertículos (Figura 3). Confeccionada anastomose término-terminal manual. Após revisão da cavidade, síntese da aponeurose e pele, primariamente, não colocado dreno na cavidade.

 


Figura 2. Divertículos jejunais com sinais de diverticulite.

 

 


Figura 3. Segmento de resseção de intestino delgado.

 

Paciente evoluiu bem, com boa aceitação da dieta via oral líquida no terceiro pós-operatório com progressão conforme aceitação. Teve episódio de confusão mental aguda, que foi resolvido com manejo clínico. Recebeu alta no oitavo dia pós-operatório, deambulando, recebendo dieta normal via oral, com orientações gerais e retorno ambulatorial para reavaliação.

 

DISCUSSÃO

Divertículos são protrusões em forma de saco na parede do intestino e podem ocorrer em qualquer parte do intestino. Os do intestino delgado, geralmente, são descobertos incidentalmente por serem, na maior parte das vezes, assintomáticos. A prevalência de divertículos é maior no cólon, sendo os divertículos jejunais relatados em 1 a 2% dos pacientes, em séries de autópsia, sendo a prevalência de divertículos jejunais rara1,2.

Divertículos duodenais geralmente ocorrem perto da papila de Vater. A grande maioria dos divertículos duodenais são extraluminais e seriam resultado da herniação através de um defeito causado pela entrada de grandes vasos. Os divertículos intratraluminais são geralmente congênitos e resultam da canalização incompleta do lúmen intestinal após o estágio epitelial proliferativo embrionário3.

Na maior parte das vezes são múltiplos e localizados no jejuno proximal. Os divertículos jejunoileais podem ser compostos apenas de mucosa e submucosa, ou de todas as camadas da parede jejunal. Eles são frequentemente associados a distúrbios da motilidade intestinal, como esclerose sistêmica progressiva, neuropatias viscerais e miopatias. A causa dos defeitos jejunoileais não é completamente elucidada, mas as anormalidades no peristaltismo, a discinesia intestinal e a alta pressão intraluminal têm sido implicadas na patogênese. Em pacientes com miopatia visceral, a atrofia da parede jejunal de um lado e o aumento da pressão luminal do outro podem levar à protrusão da mucosa intestinal pequena através dos defeitos na mucosa da lâmina muscular, resultando na formação de divertículos do intestino delgado4,5.

Na maior parte das vezes os pacientes são assintomáticos ou sintomas intermitentes de plenitude pós prandial, dor abdominal inespecífica e esporádica. Ocorre com maior frequência na população idosa e com mais frequência em homens (2:1)6.

Alguns pacientes podem ter excesso de crescimento bacteriano causando má absorção acarretando, dessa maneira, diarreia / esteatorreia e, em casos raros, perda de peso7.

Raramente, pacientes com divertículos de intestino delgado podem ter complicações, sendo mais comuns com divertículos jejunoileais do que divertículos duodenais. As complicações mais comuns são diverticulite, obstrução e sangramento gastrointestinal. Normalmente, o sangramento ocorre por ulceração da mucosa secundário a um episódio de diverticulite aguda.8,9,10,11.

O diagnóstico, muitas vezes, é feito incidentalmente durante avaliação dos sintomas do paciente. Para obter o diagnóstico, estudos contrastados do trato gastrointestinal podem ser úteis (raio-X de trânsito intestinal, tomografia com contraste via oral). A tomografia com contraste intravenoso também pode ser útil em casos de diverticulite aguda, mostrando espessamento de parede intestinal, áreas adjacentes com coleções, gás ou até mesmo abscessos, evidenciando a diverticulite aguda e suas complicações. A endoscopia pode ser útil na identificação de divertículos intraluminais duodenais12,13.

O diagnóstico diferencial depende de quais sintomas o paciente apresenta. Por exemplo, em casos de diarreia e/ou má absorção, deve-se investigar doença celíaca, doença de Crohn, pancreatite crônica, entre outras. A gama de doenças que podem causar dor abdominal crônica é extensa, podendo causar atrasos no diagnóstico6.

Pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos podem ser acompanhados. Em caso de diarreia ou má absorção devido ao supercrescimento bacteriano devem ser administrados antibióticos. Em casos de diverticulite aguda não complicada, o manejo clínico com dieta restrita e antibióticos deve ser instituído. Em caso de sangramento intestinal, deve ser instituído reposição volêmica e, em casos de não cessação espontânea, manejado com protocolo de sangramento gastrointestinal. Pacientes com obstrução devido a complicação dos divertículos devem ser tratados segundo manejo de obstrução intestinal14,15.

A cirurgia é indicada em pacientes com diverticulite complicada por perfuração intestinal, fístula ou abscesso e em pacientes com sangramento gastrointestinal refratário. Isso pode exigir ressecção laparotômica ou laparoscópica do segmento envolvido, a depender das condições locais, dificuldades anatômicas ou estado clínico do paciente16.

 

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