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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 2 - 12 Artigos

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http://www.dx.doi.org/10.30928/2527-2039e-20181848

Relato de Caso

Peritonite esclerosante encapsulante secundária à trauma ABDOMINAL: relato de caso e revisão de literatura

Sclerosing encapsulating peritonitis secondary to abdominal trauma: case report and literature review

Eberson de Alcântara Cruz1; Ivna Cavalcante Barros Sales1; Luís Arthur Brasil Gadelha Farias2; Madeleine Sales de Alencar1; Eline Pereira Alves1; João Emmanuel Alexandrino Fortaleza1

1. Hospital Geral de Fortaleza, Serviço de Clínica Médica, Fortaleza, CE, Brasil
2. Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil

Endereço para correspondência

Eberson de Alcântara Cruz
E-mail: ebersondeac@gmail.com; eberson_cruz@hotmail.com

Recebido em 26/03/2018
Aceito em 06/06/2018

Fonte de financiamento: nenhuma

Conflito de interesse: nenhum
Número do comitê de ética: 2.209.815

Resumo

A Peritonite Esclerosante Encapsulante (PEE) é um processo inflamatório crônico caracterizado pela formação de uma membrana fibrocolagenosa densa em volta do intestino delgado. Como apresentação clínica observa-se frequentemente sintomas de obstrução intestinal completa ou incompleta. O diagnóstico perioperatório é desafiador, sendo esta condição muitas vezes diagnosticada durante a cirurgia ou através do histopatológico. Aqui relatamos o caso de paciente do sexo feminino com diagnóstico intra-operatório de PEE cuja etiologia foi trauma prévio por arma branca com realização de laparotomia exploradora, uma causa rara desta condição.

Palavras-chave: Peritonite. Fibrose Peritoneal. Técnicas de Diagnóstico por Cirurgia. Obstrução Intestinal.

INTRODUÇÃO

A Peritonite esclerosante encapsulante (PEE) é um processo inflamatório crônico caracterizado pela formação de uma membrana fibrocolagenosa densa em volta do intestino delgado. A PEE pode ser classificada segundo a etiologia em duas formas: primária (idiopática) ou secundária1,2. Foi inicialmente relatada por Owtschinnikov em 19073. Foo et al. descreveu a forma idiopática em 1978 quando a doença também era conhecida como casulo abdominal4. A PEE primária comumente não possui causa identificável, enquanto a PEE secundária relaciona-se à situações que levam à inflamação peritoneal como tuberculose peritoneal, diálise peritoneal, cirurgia abdominal, peritonite recorrente, shunt ventrículo-peritoneal, febre familiar do mediter-râneo, quimioterapia intraperitoneal, cirrose, transplante hepático, endometriose, ruptura de cisto dermoide e deficiência de proteína S1,2,5.

Geralmente esta condição manifesta-se com sintomas de obstrução intestinal completa ou incompleta. Os sintomas mais frequen-tes são dor abdominal, perda de peso, vômitos, náuseas, desnutrição, anorexia, distensão abdominal, ascite e presença de massa abdominal palpável. Não obstante, a doença pode apresentar-se com uma clínica vaga ou assintomática. Métodos de imagem usualmente auxiliam no diagnóstico pré-operatório. A radiografia de abdome fornece sinais inespecíficos de obstrução intestinal, mas não corroboram a suspeita de peritonite. A ultrassonografia ou tomografia computadorizada em paciente com clínica de obstrução intestinal são suficientes para levantar a suspeita diagnóstica de PEE, revelando segmentos do intestino delgado envoltos por cápsula densa, entretanto o diagnóstico final comumente é realizado intra-operatório. A conduta ideal para a PEE depende da gravidade dos sintomas e presença de obstrução intestinal. O tratamento conservador pelo maior tempo possível é a melhor abordagem em pacientes com sintomas abdominais leves. Em pacientes com sintomas importantes de obstrução intestinal ou naqueles que não respondem ao tratamento conservador está indicada abordagem cirúrgica, preferencialmente por meio de laparotomia, com realização de excisão da membra e lise de aderências6-8.

A PEE secundária à trauma abdominal constitui causa pouco frequente na literatura médica. Relatamos caso de paciente do sexo feminino com diagnóstico intra-operatório e histopatológico de PEE secundária à agressão abdominal prévia com arma branca e realizamos breve revisão de literatura.

 

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 28 anos, previamente hígida, iniciou quadro de náuseas, vômitos pós-prandiais, diarreia aquosa, aumento progressivo do volume abdominal, febre alta com calafrios, perda ponderal de 48kg e dor abdominal em cólica localizada em região epigástrica com irradiação para o flanco direito há três meses. Relatava história prévia de laparotomia exploratória devido à lesão por arma branca em abdome há dois anos. Ao exame físico apresentava massa palpável estendendo do hipogástrio até região supraumbilical. Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste evidenciou dilatação de alças delgadas com discreto espessamento parietal, sem gás na ampola retal. Não se identificou ponto de obstrução. Optou-se inicialmente por tratamento conservador com ciprofloxacino e metronidazol, passagem de sonda nasogástrica e realizada hidratação venosa. Paciente persistiu com queda do estado nutricional, sendo iniciada nutrição por via parenteral. Na segunda semana de internamento, evoluiu com piora da dor abdominal e queda importante do estado geral, sendo indicada laparotomia exploradora e alterado a antibioticoterapia para piperacilina-tazobactan. Durante a cirurgia verificou-se espessamento do peritônio parietal e visceral, determinando encapsulamento da cavidade abdominal e impossibilitando visualização das alças intestinais, aspecto sugestivo de peritonite encapsulante. Foi realizado desbloqueio das alças intestinais e biópsia do peritônio. Devido pequena quantidade de líquido ascítico, foi colhidas amostras para realização de cultura para germes piogênicos que resultou negativa. A biópsia do peritônio revelou processo inflamatório crônico associado à fibrose com alguns focos de necrose não caseosa, sem granulomas e pesquisa de BAAR negativa (Figura 1). Imunohistoquímica do material biopsiado foi compatível com processo inflamatório crônico inespecífico. Colonoscopia para avaliação do quadro diarreico mostrou-se normal.

 


Figura 1 - Histopatológico de biópsia peritoneal. Infiltrado inflamatório crônico associado à fibrose estromal.

 

Dois dias após o procedimento cirúrgico, paciente evoluiu com quadro clínico compatível com congestão pulmonar e piora infecciosa refratária às medidas não invasivas, sendo necessária ventilação mecânica e escalonado antibioticoterapia para meropeném e vancomicina, assim como iniciada dieta enteral. Na suspeita de tuberculose, foi realizada baciloscopia do escarro e do lavado broncoalveolar, ambas negativas. Permaneceu em ventilação mecânica por 10 dias, sendo extubada e realizada transição paulatina para dieta oral. Após melhora do quadro infeccioso e término da antibioticoterapia, foi iniciado corticoterapia para o quadro de peritonite esclerosante encapsulante. Aproximadamente uma semana após extubação, recebeu alta hospitalar tendo alcançado remissão completa dos sintomas obstrutivos. Atualmente, a paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial com recuperação do peso, assintomática e finalizando o desmame da corticoterapia.

 

DISCUSSÃO

Os sinais clínicos de PEE são inespecíficos e podem levar a suspeita de patologias mais frequentes que cursam com quadro clínico de obstrução intestinal. O diagnóstico diferencial é feito com causas mais prevalentes de obstrução como aderências intestinais pós-operatórias, hérnia interna, má rotação secundária ou PE congênita1-8. No nosso meio, torna-se imprescindível a exclusão de peritonite tuberculosa como causa de PEE secundária9. Os casos descritos no Brasil são principalmente secundários à diálise peritoneal10, 11. No caso da paciente descrita, a história de cirurgia abdominal devido lesão por arma branca dois anos antes do quadro pode ter sido o deflagrador do processo inflamatório crônico. Cirurgia abdominal ou trauma abdominal são descritas como causas pouco frequentes de PEE secundária1, sendo este caso incomum e a história clínica de suma importância para elucidação etiológica.

O diagnóstico pré-operatório de PEE é desafiador, necessitando de alto grau de suspeição e conhecimento sobre esta afecção. Para o diagnóstico pré-operatório, os exames de imagem são ferramentas cruciais. O método de escolha para o diagnóstico é a tomografia computadorizada de abdome contrastada, sendo outros métodos como a radiografia de abdome e USG de abdome menos úteis. Constitui achado típico da TC de abdome a presença de membrana sem absorção de contraste envolvendo o intestino delgado conglomerando-se na linha média. Outros achados que podem estar presentes são linfonodomegalias, ascite, obstrução intestinal, calcificações da parede intestinal e espessamento peritoneal. No caso relatado, a piora do quadro clínico compatível com obstrução intestinal e a TC de abdômen com contraste, revelando dilatação das alças, foram de suma importância para a decisão da conduta cirúrgica. É importante destacar que a TC de abdome pré-operatória mostrou-se inespecífica, não sendo possível a visualização da cápsula densa e o diagnóstico de PEE pré-operatório6-8. Em muitos pacientes, como no caso em discussão, o diagnóstico torna-se possível durante a cirurgia ou devido achados histopatológicos compatíveis. O histopatológico revela proliferação de tecido fibroconectivo, infiltração inflamatória e dilatação linfática. Não havia evidência de granulomas de corpo estranho, células gigantes ou material birrefringente. Embora os achados histopatológicos não sejam sinais patognomônicos, são de suma importância para o diagnóstico de PEE em conjunto com a clínica e com os achados intra-operatórios12,13.

O tratamento ideal para a PEE depende da gravidade dos sintomas e presença de obstrução intestinal oferecendo risco de vida. O tratamento conservador pelo maior tempo possível é a melhor abordagem em pacientes com sintomas abdominais leves. Em tais pacientes, descanso intestinal, descompressão nasogástrica, e suporte nutricional são opções de tratamento mais adequadas, o que foi tentado para a paciente antes da piora clínica. Nos casos assintomáticos, não está indicado tratamento cirúrgico devido à possibili-dade de complicações como fístulas e infecção intra-abdominal14. Nos pacientes refratários ao tratamento conservador ou nos que mantém sintomas recorrentes no pós-operatório é descrita a terapia farmacológica que busca suprimir o processo inflamatório e a inibição da produção fibroblástica1,5,15. As principais drogas utilizadas são o tamoxifeno, colchicina, corticosteroides, micofenolato e azatioprina1,2,5-7,13-14. Em paciente com clínica de obstrução exuberante, evoluindo em piora clínica ou refratário ao tratamento conservador, indica-se cirurgia. Se houver lesão intestinal, avaliar ressecção com anastomose1,5,6,7,12,15. A piora progressiva dos sintomas obstrutivos no caso tornou a laparotomia exploradora a escolha necessária, sendo também optado pela associação de corticosteroide em dose anti-inflamatória no pós-operatório fomentando a remissão completa dos sintomas.

Em síntese, a PEE é uma condição pouco compreendida, com fisiopatologia ainda há muito a esclarecer. Trauma abdominal constitui causa rara de PEE, existindo poucos casos relatados na literatura. Quando diagnosticada a tempo o prognóstico é favorável para a maioria dos indivíduos, podendo haver recorrência dos sintomas em até um quarto dos pacientes dentro de dois anos. Na presença de sintomas oclusivos e semioclusivos a cirurgia torna-se mandatória, possuindo esta condição elevada morbimortalidade quando não tratada. Embora a TC de abdome contrastada seja o exame de escolha para o diagnóstico pré-operatório, a cirurgia mostra-se ferramenta importante para o diagnóstico e tratamento desta condição. O tratamento deve depender do estágio da doença e gravidade dos sintomas, devendo o tratamento conservador ser priorizado de início na tentativa de uma abordagem minimamente invasiva e com menos complicações10-15. Assim, cumpre-se destacar o diagnóstico diferencial de PEE entre as causas de abdome agudo e obstrução intestinal, sendo a conduta cirúrgica peça fundamental no caso relatado.

 

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