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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 4 - 13 Artigos

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Relato de Caso

Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe

Hepatic abscess secondary to gastric perforation by fish bone

Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Claudinei da Silva2; Cleibe Nicácio da Silva2; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim2

1. Universidade de Araraquara - UNIARA, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil
2. Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia, Matão, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Cláudio Franco do Amaral Kfouri
E-mail: cfakfouri@gmail.com, claudiofakfouri@uol.com.br

Resumo

Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e, em aproximadamente 84% dos casos, são causadas por espinhas de peixe. As complicações variam desde alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento, e o diagnóstico costuma ser tardio devido à inespecificidade dos sintomas. Relatamos o caso de uma associação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à ingestão de espinha de peixe.

Palavras-chave: Abdome Agudo. Perfuração Intestinal. Abscesso Hepático. Corpos Estranhos.

INTRODUÇÃO

Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e representam menos de 1% dos casos1. Aproximadamente 75% dos corpos estranhos ingeridos se impactam ao nível do esfíncter cricofaríngeo e, mais de 90% passam pelo trato gastrointestinal, sendo raras as complicações graves2. A espinha de peixe é o corpo estranho mais comumente ingerido acidentalmente, e representa 84% dos casos3. As complicações variam desde alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento4. A dificuldade na suspeita diagnóstica e a inespecificidade dos sintomas são fatores que levam ao diagnóstico tardio e consequentemente ao pior prognóstico, o que resulta em elevado número de óbitos5.

Apresentamos o relato de um caso de associação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à ingestão de espinha de peixe.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 56 anos, feminina, foi internada no Hospital Carlos Fernando Malzoni, Matão - SP, em pós-operatório de cirurgia ortopédica. No primeiro dia pós-operatório, relatou dor localizada em epigástrio e hipocôndrio direito com irradiação para o ombro direito, de forte intensidade, associada a episódios de náuseas e vômitos pósprandiais. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, acianótica, anictérica, febril (39,1ºC), hipocorada (+/4+), taquicárdica (120 bpm), taquipnêica (24 irpm), hipotensa (70X35 mmHg). O abdome mostrava-se globoso, sem retrações ou abaulamentos, com ruídos hidroaéreos hipoativos, rígido, doloroso à palpação superficial e profunda, principalmente em epigástrio e hipocôndrio direito. O fígado era aumentado de volume e palpável a aproximadamente 2,5 cm do rebordo costal. À percussão, todo o abdome era timpânico, com sinal de Jobert positivo e presença de dor súbita à percussão dígitodigital na projeção hepática (sinal de Torres-Homem positivo).

Exames laboratoriais revelaram leucocitose (18.320/mm3), sendo 10% de bastonetes, proteína C reativa elevada (28,8 mg/L) e enzimas de função hepática dentro dos limites normais. A endoscopia digestiva alta demonstrou lesão sub-epitelial na parede antral posterior, com diâmetro de cerca de 15 mm, recoberta por mucosa levemente hiperemiada, que não se alterava com a mudança de decúbito (Figura 1).

 


Figura 1. Endoscopia digestiva alta: lesão gástrica em parede antral posterior.

 

Tomografia computadorizada (TC) com contraste endovenoso mostrou pneumoperitônio e lesão nodular hipodensa, com realce heterogêneo, em lobo esquerdo do fígado, medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com presença de pequena imagem radiodensa no interior da lesão (Figura 2). Por fim, a ressonância nuclear magnética (RNM) evidenciou lesão nodular no segmento III hepático medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com pequena imagem alongada em seu interior (Figura 3).

 


Figura 2. Tomografia computadorizada: lesão hepática (segmento III) e pneumoperitônio.

 

 


Figura 3. Ressonância magnética: corpo estranho em lesão hepática.

 

Laparotomia exploradora, através de acesso xifo-umbilical, revelou grande abaulamento na região do ligamento gastro-hepático, com presença de bloqueio epiploico devido à perfuração na parede posterior do antro e à presença de abscesso hepático em lobo esquerdo (segmento III), dentro do qual se evidenciava objeto pontiagudo, de coloração branca nacarada (Figura 4). Foi realizada ressecção do segmento hepático III e rafia da perfuração gástrica. As peças cirúrgicas foram enviadas ao estudo anatomopatológico (Figura 5). Houve boa evolução pós-operatória, sem intercorrências.

 


Figura 4. Intra-operatório: leito hepático e perfuração gástrica.

 

 


Figura 5.. Peças cirúrgicas: espinha de peixe e lobo esquerdo do fígado com abscesso hepático.

 

O exame anatomopatológico revelou processo inflamatório cístico com necrose de liquefação (abscesso) em segmento hepático e corpo estranho com aparência amorfa (espinha de peixe).

 

DISCUSSÃO

Lambert, em 1898, descreveu a primeira perfuração do trato gastrointestinal gerando abscesso hepático, uma concomitância de eventos é extremamente rara6. O estômago é o local onde frequentemente se observam estas perfurações por corpos estranhos, geralmente na região da curvatura menor, devido à sua angulação, causando inflamação perigástrica. Devido à proximidade com o parênquima hepático, pode haver comprometimento do lobo esquerdo do fígado com formação de abscesso hepático7. No presente caso, pôdese observar a perfuração gástrica em parede antral posterior, com processo inflamatório perilesional, além da presença de abscesso hepático com a espinha de peixe cravada no parênquima hepático.

A dificuldade no diagnóstico pode ser atribuída à história clínica, já que a paciente, em geral, não se recorda da ingestão da espinha de peixe, e o tempo para surgimento dos sintomas pode variar até meses ou anos8. Manifesta-se por quadros clínicos variados, com apresentações hemorrágicas, obstrutivas ou, principalmente, perfurativas9. Os principais sintomas relacionados são febre, dor abdominal súbita e icterícia, contudo, na maioria das vezes, os sintomas são inespecíficos como anorexia, vômito e perda de peso, fato que torna o diagnóstico tardio e potencialmente fatal10. O sinal de Torres Homem é indicativo de processo inflamatório hepático e pode sugerir a ocorrência dessa afecção11.

Os exames laboratoriais podem revelar relativo aumento de bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina. Já o leucograma geralmente encontra-se com valores normais, mas, em certos casos, pode apresentar leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda. Estas infecções costumam ser polimicrobianas, sendo que o principal microrganismo encontrado é a E. coli12.

Os corpos estranhos não metálicos, especialmente as espinhas de peixe, apresentam baixa opacidade aos exames radiológicos, portanto, tornam-se praticamente invisíveis, sobretudo em pacientes obesos13. Em pacientes que desenvolvem processo inflamatório perilesional ocorre diminuição da sensibilidade dos exames de imagem e, comumente, os corpos estranhos são erroneamente descritos como "artefatos"14. O exame diagnóstico indicado é a TC com contraste endovenoso devido à sua sensibilidade a corpos estranhos, incluindo, no caso, a espinha de peixe, pois esta apresenta pequena quantidade de cálcio em sua composição e se torna radiopaco ao exame. Além disso, em certos casos, é demonstrado o local da perfuração do trato gastrointestinal e o pneumoperitônio, fatos que auxiliam no planejamento cirúrgico4. No caso descrito, a TC revelou a presença de uma pequena imagem radiodensa no local da lesão hepática, sendo que a RNM apontou também uma imagem pequena e alongada no centro da lesão. Esses resultados, à época do diagnóstico, não foram indicativos de presença de corpo estranho, o que só foi confirmado no intraoperatório.

O tratamento realizado para tratar o abscesso hepático e restaurar a função e a anatomia do trato gastrointestinal perfurado, bem como para retirar o corpo estranho, foi a laparotomia exploradora somada à terapia antimicrobiana. No entanto, a cirurgia minimamente invasiva, a drenagem percutânea guiada por ultrassonografia e o tratamento endoscópico, são estratégias terapêuticas consideradas em alguns desses quadros15. Como a paciente apresentava-se instável hemodinamicamente e com sinais de sepse, optou-se pela laparotomia exploradora.

Assim, no diagnóstico diferencial do abdome agudo perfurativo, deve-se lembrar das lesões decorrentes de perfurações por corpos estranhos, e da possibilidade da formação de abscesso hepático secundário, conforme o ocorrido em nosso caso.

 

REFERÊNCIAS

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4. Venkatesh SH, Venkatanarasimha Karaddi NK. CT findings of accidental fish bone ingestion and its complications. Diagn Interv Radiol. 2016;22(2): 156-60.

5. Borba CC, Gomes ARS, Filgueira JPPS, Paz OG. Abscessos hepáticos secundários a espinha de peixe. Relato de caso. Rev Bras Clin Med São Paulo. 2012;10(1):83-6.

6. McCanse DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal foreign bodies. Am J Surg. 1981;142(3):335-7.

7. Santos SA, Alberto SC, Cruz E, Pires E, Figueira T, Coimbra E, et al. Hepatic abscess induced by foreign body: case report and literature review. World J Gastroenterol. 2007;13(9):1466-70.

8. Dugger K, Lebby T, Brus M, Sahgal S, Leikin JB. Hepatic abscess resulting from gastric perforation of a foreign object. Am J Emerg Med.1990;8(4):323-5.

9. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995;41 (1):39-51.

10. Theodoropoulou A, Roussomoustakaki M, Michalodimitrakis MN, Kanaki C, Kouroumalis EA. Fatal hepatic abscess caused by a fish bone. Lancet. 2002; 359(9310):977.

11. Meneghelli UG, Martinelli ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination. Medicina (Ribeirão Preto). 2004;37 (3/4):267-85. Portuguese.

12. Webb TH, Lillemoe KD, Pitt HA. Liver abscess. Hosp Phys. 1989;25:46-59.

13. Coulier B. [Diagnostic ultrasonography of perforating foreign bodies of the digestive tract]. J Belge Radiol. 1997;80 (1):1-5. French.

14. Goh BK, Tan YM, Lin SE, Chow PK, Cheah FK, Ooi LL, et al. CT in the pre-operative diagnosis of fish bone perforation of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(3):710-4.

15. Horii K, Yamazaki O, Matsuyama M, Higaki I, Kawai S, Sakaue Y. Successful treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: report of a case. Surg Today. 1999;29(9):922-6.

 

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