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RelatosCBC - Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Journal of the Brazilian College of Surgeons

Fascículo: 3 - 17 Artigos

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Relato de Caso

Lesão aórtica e pélvica em vítima de politrauma

Aortic and pelvic injury in polytrauma victim

Erisvaldo Ferreira Cavalcante Júnior; Victor Antonio Peres Alves Ferreira Avezum; Pedro José de Lima Salgueiro Silva; Vinicius Rodrigo Bulla Vasconcellos; Gustavo Guilherme Falavigna; Paulo César Espada, TCBC-SP

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP, Departamento de Cirurgia do Trauma, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência

Paulo César Espada
E-mail: pespada@terra.com.br erisjr@hotmail.com

Resumo

Lesões traumáticas de aorta incidem, geralmente, em pacientes envolvidos em traumas contusos de alta energia, sendo os mais comuns os acidentes automobilísticos e motociclísticos. Este tipo de injúria tem alta taxa de mortalidade e frequentemente está associado a múltiplas lesões. Não há sinais ou sintomas específicos que definam o diagnóstico, sendo os exames de imagem indispensáveis. A terapêutica preferencial é realizada por meio de prótese endovascular, mas a escolha é baseada na classificação do dano e na presença de múltiplas lesões associadas. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de um paciente, vítima de politrauma de alta energia, que foi submetido a tratamento com prótese endovascular e fixação pélvica devido à lesão aórtica e fratura de bacia associada.

Palavras-chave: Traumatismo Múltiplo. Ossos Pélvicos. Aorta Torácica. Ferimentos e Lesões.

INTRODUÇÃO

As lesões traumáticas da aorta ocorrem principalmente em traumas de alta energia, apresentando elevada taxa de mortalidade. A incidência é estimada entre 1,5% a 2% dos pacientes que sofrem trauma torácico contuso, com predominância no sexo masculino1,2,4-8. Nos Estados Unidos é a segunda principal causa de morte para indivíduos de quatro a 34 anos. Apenas cerca de 20% dos pacientes sobrevivem após o tratamento definitivo. Estes casos frequentemente estão associados a outras lesões como traumatismo craniano grave, contusão pulmonar, contusão cardíaca, hemorragia abdominal, fratura de ossos longos, fratura pélvica e ruptura diafragmática2,4,8,9.

Clinicamente, não há sinais ou sintomas específicos, no entanto, a suspeita leva à realização de exames de imagem que definem o diagnóstico1-2. O grau da lesão, em conjunto com as lesões associadas e as comorbidades, determinam o momento e o tipo de reparo da aorta torácica. A opção terapêutica preferencial é feita por meio do reparo endovascular precoce com uso de prótese, no entanto, em casos selecionados, o tratamento conservador ou até mesmo a cirurgia são as principais escolhas9-10.

 

RELATO DO CASO

Homem, 49 anos, motociclista, vítima de acidente automobilístico em rodovia (motocicleta x carro), foi resgatado pelo SAMU com escala de coma de Glasgow de 14 e pressão arterial (PA) de 80x40mmHg. Recebeu 2000ml de cristaloides no atendimento pré-hospitalar. Foi admitido no Hospital de Base com instabilidade hemodinâmica, com PA 80x40mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, frequência respiratória de 21 irm e relato de dor abdominal, principalmente no hipogástrio.

No exame primário, foi identificada diástase da sínfise púbica, sendo imobilizada a pelve com lençol na sala de emergência e deflagrado protocolo de transfusão maciça (ABC Score - 1 ponto / Shock Index>1.2), sendo administradas duas unidades de concentrados de hemácias tipo O negativo e ácido tranexâmico (1g), com melhora do quadro hemodinâmico. FAST (Focused Assesment for Sonography in Trauma) na sala de trauma – negativo; radiografia de tórax - hipotransparência do campo pleuropulmonar à esquerda e alargamento do mediastino; radiografia de bacia - diástase da sínfise púbica e da articulação sacroilíaca direita.

Após estabilização hemodinâmica, foi submetido à tomografia de crânio (sem alterações), tórax (hemotórax à esquerda e hematoma no mediastino associado à lesão da íntima da aorta torácica com pseudoaneurisma traumático) e abdome (sem alterações).

Encaminhado ao centro cirúrgico para fixação externa da bacia e drenagem de tórax à esquerda, recebeu mais duas unidades de concentrados de hemácias tipo específico. Exame secundário minucioso, com realização de novas radiografias, identificou luxação do ombro direito e fratura de patela esquerda.

Em seguida, foi encaminhado ao serviço de hemodinâmica para implante de endoprótese na aorta torácica (Figuras 1 e 2) e arteriografia pélvica, que não evidenciou sangramento ativo. Manteve-se estável com uso de drogas vasoativas em baixas doses. Encaminhado à UTI após sete horas da admissão, em ventilação mecânica e uso de drogas vasoativas, evoluiu com insuficiência renal aguda, rabdomiólise e bloqueio átrio-ventricular total por contusão miocárdica, sendo instalado marcapasso. Durante a internação, foi feita fixação definitiva da bacia e correção de fratura de patela. Recebeu alta após 32 dias de internação.

 


Figura 1. Arteriografia: pseudo-aneurisma na aorta torácica.

 

 


Figura 2. Arteriografia: implante de endoprótese na aorta torácica.

 

DISCUSSÃO

A maioria das lesões da aorta torácica por trauma contuso é causada por acidentes de trânsito - cerca de 87% dos casos, sendo as colisões automobilísticas a principal causa, seguido dos acidentes envolvendo motocicletas2-5. Outras etiologias incluem atropelamentos, quedas e lesões por esmagamento2,5. Cerca de 70% das vítimas são do sexo masculino e com média de idade entre 27 e 46 anos2,4-8.

Os pacientes com lesão de aorta por trauma torácico contuso apresentam Injury Severity Score maior que 16, caracterizando o trauma como sendo de alta gravidade em termos de lesão anatômica. Observou-se, na literatura, índice médio entre 34 e 42, indicando vítimas com múltiplas lesões associadas, tais como traumatismo craniano grave, contusão pulmonar, contusão cardíaca, hemorragia abdominal, fratura de ossos longos, fratura pélvica e ruptura diafragmática2,4,8,9.

As lesões da aorta torácica após trauma contuso podem ser classificadas numa escala de acordo com a gravidade. Esta inclui: Grau I, lesão limitada à camada íntima; Grau II, hematoma intramural; Grau III, pseudo-aneurisma aórtico; e grau IV, ruptura completa4,8,9. Lesões da camada íntima são tratadas por manejo nãooperatório, enquanto que os outros tipos de lesões devem ser reparadas urgentemente (< 24 horas)8. Não há sinais ou sintomas com sensibilidade suficiente para o diagnóstico de lesão aórtica torácica. Sintomas inespecíficos podem ser relatados e, no exame físico, sinais de trauma significativo na parede torácica, sopro cardíaco ou hematoma subclavicular podem sugerir lesão de aorta.

A radiografia de tórax pode apresentar sinais sugestivos de lesão aórtica, sendo bom preditor de hemorragia, mas apresenta baixo valor preditivo positivo para lesão aórtica2. A tomografia computadorizada de tórax com contraste endovenoso possui alta sensibilidade e especificidade para lesão de aorta e constitui teste diagnóstico de escolha1,2. As lesões da aorta se manifestam na tomografia por irregularidades parietais ou pseudo-aneurismas. A aortografia torácica pode ser necessária em casos selecionados.

O reparo endovascular da aorta torácica é o tratamento mais adequado para lesão da aorta torácica por trauma contuso na era moderna. O tratamento não operatório continua a ser uma opção terapêutica em pacientes selecionados10. O reparo tardio pode ser necessário devido às significativas lesões concomitantes que impedem intervenção cirúrgica segura9,10. No entanto, em casos de iminente ruptura aórtica, o reparo precoce deve ser considerado.

 

REFERÊNCIAS

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